Die Komplexe Physikalische Entstauungstherapie. Der Standard der konservativen Behandlung des Lymphödems (S2k-Leitlinie)

Die Komplexe Physikalische Entstauungstherapie (KPE) ist gemäß der im Mai 2017 veröffentlichten eine S2k-Leitlinie¹ der Standard der konservativen Behandlung der Lymphödeme und besteht aus fünf aufeinander abgestimmten Komponenten:

Manuelle Lymphdrainage, bei Bedarf ergänzt mit additiven manuellen Techniken;
Kompressionstherapie mit speziellen mehrlagigen, komprimierenden Wechselverbänden und/oder lymphologischer Kompressionsstrumpfversorgung;
Entstauungsfördernde Sport-/Bewegungstherapie;
Hautpflege und falls erforderlich Hautsanierung; und
Aufklärung und Schulung zur individuellen Selbsttherapie

Die KPE wird dabei als eine Zweiphasen-Therapie verstanden:

Phase 1 zielt auf die Mobilisierung der vermehrten interstitiellen Flüssigkeit mit dem Ziel der Normalisierung der Gewebshomöostase.
In Phase 2 wird der Therapieerfolg stabilisiert und optimiert.

Indikationen, Kontraindikationen und die Anwendung der einzelnen Therapiemaßnahmen hängen von mehreren Faktoren ab:

Stadium des Lymphödems in welchem die Behandlung eingeleitet wird,
Komorbiditäten,
Alter des Patienten und
individuellen Lebensumständen.

In Phase 1 der Therapie werden alle Komponenten der KPE möglichst täglich 1 – 2 x angewandt. In Phase 2 kommen die Komponenten der KPE befundadaptiert zur Anwendung, und je nach Krankheitsverlauf kann eine Wiederholung der Phase 1 erforderlich sein, insbesondere beim Auftreten interkurrenter Erkrankungen.²

Die isolierte Anwendung der Einzelkomponenten ist, so die Leitlinie, nicht empfehlenswert, der Komplexen Physikalischen Entstauungstherapie ist in ihrer Gesamtheit der Vorzug zu geben.

Die Ziele der konservativen Therapie

Die Therapieziele bestehen darin, die Erkrankung in einen ödemfreien Zustand oder in ein niedrigeres Lymphödem-Stadium zurückzuführen und dadurch eine nachhaltige Befundstabilität, Verbesserung der Lebensqualität, Teilhabe an gesellschaftlichen und beruflichen Lebensbereichen zu ermöglichen und Komplikationen vorzubeugen. Die Kombination der KPE mit Selbstmanagement und Aufklärung soll den Langzeit-Therapieerfolg sichern.

Der Wirkmechanismus der Komplexen Physikalischen Entstauungstherapie

Mobilisierung und Reduktion pathologisch vermehrter interstitieller Flüssigkeit einschließlich Abtransport lymphpflichtiger Substanzen;
Verbesserung der gestörten Homöostase im Interstitium, Reduzierung der stauungsbedingten inflammatorischen³ Vorgänge; und
Reduktion des alterierten⁴ Bindegewebes.

(1) Manuelle Lymphdrainage zur Lymphödembehandlung

Beim Vorliegen eines Lymphödems soll die manuelle Lymphdrainage angewandt werden. Sie ist eine spezielle Behandlungstechnik, die aus vier Grundgriffen besteht, die einen Dehnungsreiz auf Cutis und Subcutis⁵ ausüben.

Durch die Dehnung der Lymphgefäßwände kommt es zur einer Steigerung der Lymphangionpulsationen⁶ mit folgenden Wirkungen: Erhöhung des Lymphflusses in den Lymphkollektoren, konsekutive Zunahme der Lymphbildung⁷, und dadurch Reduktion des pathologisch erhöhten interstitiellen Flüssigkeitsgehalts.⁸

Ergänzende manuelle Techniken, um Gewebsindurationen⁹ zu erweichen, sollten erst im 2. Stadium angewandt werden. Liegen orthopädische und/oder neurologische Zusatzerkrankungen vor, sollten weitere physiotherapeutische manuelle Techniken zur Verbesserung der Funktionsdefizite in die KPE integriert werden.

Kompressionstherapie

Eine weitere unverzichtbare Komponente der KPE ist die Kompressionstherapie. Ihre Wirkungen sind:

Normalisierung einer pathologisch erhöhten Ultrafiltration mit konsekutiver Reduzierung der lymphpflichtigen Last;
verstärkter Einstrom der interstitiellen Flüssigkeit in die initialen Lymphgefäße;
Verschiebung der Flüssigkeit durch die Gewebsspalten;
Erhöhung des Lymphflusses in den noch funktionierenden Lymphgefäßen;
Reduzierung des venösen Druckes und damit eine antiödematöse Wirkung; und
Verbesserung der Gewebebefunde in der Phase 2.

In Phase 1 soll die Kompressionstherapie in Form von lymphologischen mehrlagigen Wechselverbänden angewandt werden. In Phase 2 sollen die Patienten nach Maß angefertigte, flach gestrickte medizinische Kompressionsstrümpfe tragen.¹⁰

Entstauende Bewegungs- und Atemtherapie

Bewegungstherapie und sportliche Aktivität sind weitere wirksame Komponenten der KPE, denn durch gezielte Bewegung wird die Muskel- und Gelenkpumpe aktiviert. Die Kontraktion der Skelettmuskulatur führt zu einem interstitiellen Druckanstieg und damit zu einer Steigerung der Lymphangiomotorik. Dieser Effekt wird bei gleichzeitiger Komprimierung von außen verstärkt.

Intensive Atemtherapie bewirkt eine Erhöhung des venösen Blutflusses und eine Steigerung des Lymphflusses.

Bewegung und körperliche Aktivität sollen schon in Phase 1 der KPE begonnen und in Phase 2 fortgeführt werden. Das Trainingsprogramm sollte individuell (alters- und berufsbezogen) geplant werden. Besonders geeignet sind Gruppengymnastik zum Stoffwechseltraining und „Rehasport“ sowie z.B. folgende Sportarten:

Walking – Nordic Walking;
Radfahren – Hometrainer;
Schwimmen und Wassergymnastik (besonderes Augenmerk auf Hygiene und Wassertemperatur sind erforderlich);
Medizinische Trainingstherapie/moderates Krafttraining; und
Langlauf.

Hautpflege und Hautsanierung

Hautpflege

Die komprimierenden Materialien beanspruchen die Haut, ihr Feuchtigkeits- und Fettgehalt wird reduziert. Daher sind Hautschutz und Hautpflege wichtige Bestandteile der Therapie und sollten täglich erfolgen, um Sekundärinfektionen zu vermeiden und die Barrierefunktion der Haut zu erhalten.

Zur Reinigung eignen sich pH-neutrale Seifen, die gut abgespült werden müssen. Glycerin (Glycerol) ist ein wichtiger Grundstoff zum Erhalt von Fett und Feuchtigkeit. Ceramide als physiologische Lipide und Shea-Butter erhöhen den Fettanteil, unterstützen das Eindringen von Wirkstoffen und unterstützen gemeinsam mit Harnstoff den Säureschutzmantel der Haut. Humektane, wie Harnstoff (Urea) und Glycerol, bewahren die Feuchtigkeit, wirken keratolytisch¹¹. Harnstoff wirkt in höheren Konzentrationen auch antibakteriell.

Eine wichtige Rolle spielt die Grundlage des Hautpflegeproduktes. Für die meist trockene Haut sollten Cremes mit erhöhtem Fettanteil angewendet werden. Eine Lotion wirkt zwar angenehm kühlend und zieht schnell ein, ist aber auf Dauer austrocknend. Ausnahmen sind Lipolotionen.

Bei kühleren Außentemperaturen, wenn die Haut nicht so stark schwitzt, kommen zusätzlich fettende Salbengrundlagen in Frage. Prinzipiell ist auf die unterschiedlichen Anforderungen der betroffenen Haut zu achten. Insbesondere in Falten mit feuchtwarmem Milieu sind unter Umständen zusätzlich desinfizierende Maßnahmen erforderlich.¹²

Schnell einziehende Handcremes sind tagsüber anzuwenden und reichhaltigere Cremes zur Nacht. Die Verträglichkeit des Kompressionsmaterials mit Hautpflegeprodukten hängt von den Inhaltsstoffen des Pflegeproduktes und der Zusammensetzung des Kompressionsmaterials ab.¹³

Hautsanierung

Hautverletzungen mit nachfolgender Superinfektionen führen zur Ödemprogredienz.¹⁴ Wunden sind deshalb schnellstmöglich desinfizierend zu behandeln.¹⁵ Gleiches gilt für rupturierte¹⁶ Zysten und Fisteln.¹⁷

Modifikationen der KPE

Modifikationen sind erforderlich bei:

Alter,
Begleiterkrankungen,
Multimorbidität,
malignem Lymphödem / Palliativsituation und
posttraumatischen / postoperativen Ödemen.

Kontraindikationen der KPE

Absolute Kontraindikationen sind:

dekompensierte Herzinsuffizienz,
akute tiefe Beinvenenthrombose,
erosive Dermatosen,
akutes schweres Erysipel und
pAVK Stadium III / IV¹⁸.

Relative Kontraindikationen sind:

Malignes Lymphödem,
Hautinfektionen,
Hauterkrankungen wie z.B. blasenbildende Dermatosen, und
pAVK Stadium I / II.

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Anmerkungen/Fußnoten

1
Eine S2k-Leitlinie ist konsensbasiert: sie ist repräsentativ für den Adressatenkreis sowie Vertreter der entsprechend zu beteiligenden Fachgesellschaft/en und/oder Organisation/en; folgt klar beschriebenen Konsensustechniken; jede Empfehlung wird im Rahmen einer strukturierten Konsensfindung unter neutraler Moderation diskutiert und abgestimmt; der Leitlinie ist eine Beschreibung zum methodischen Vorgehen hinterlegt.
Die Leitlinie, der die nachfolgende Darstellung folgt, ist abzurufen unter http://www.lymphoedem.at/wp-content/uploads/2014/11/058-001l_S2k_Diagnostik_und_Therapie_der_Lymphoedeme_2017-05.pdf.
2
Als interkurrente Erkrankungen werden Erkrankungen bezeichnet, die während der Behandlung einer anderen (chronischen) Erkrankung auftreten, ohne in einem ursächlichen Zusammenhang mit der Grunderkrankung zu stehen. Dazu gehören zum Beispiel akute Verletzungen oder Infektionen.
3
Inflammatorisch: entzündlich.
4
Alteration bedeutet Veränderung und bezieht sich im medizinischen Sprachgebrauch in der Regel auf eine Verschlechterung des Symptombildes.
5
Haut und Unterhaut.
6
Frequenz der Lymphangionpulsationen: Kontraktionen pro Minute.
7
Die Aufnahme der Gewebsflüssigkeit in die initialen Lymphgefäße.
8
Interstitiell bedeutet „dazwischenliegend”. Den Ausdruck verwendet man zur Bezeichnung von Geweben, die zwischen den eigentlichen funktionstragenden Geweben liegen („interstitielles Bindegewebe”) oder zur Bezeichnung des Raums bzw. der Nischen zwischen den Körperzellen („interstitieller Raum”).
9
Der Begriff Induration beschreibt eine Verhärtung von Gewebe.
10
Weitere Informationen zur Kompressionstherapie unter http://www.lymphoedem.at/wp-content/uploads/2014/11/058-001l_S2k_Diagnostik_und_Therapie_der_Lymphoedeme_2017-05.pdf.
11
Keratolytisch bedeutet „hornlösend” bzw. „abschuppend” und bezeichnet die Eigenschaft von Arzneimitteln, die Hornschicht der Haut zu lösen.
12
Z.B. mit Polyvidon oder Octenidin.
13
Naturlatex ist beispielsweise empfindlich gegenüber Harnstoff und Paraffinum liquidum. Das in den meisten Kompressionsstrümpfen verarbeitete Elastodien ist gegenüber Harnstoff bis 10% und Paraffinum liquidum weitgehend unempfindlich, sodass die Pflege auch zeitnah zum Anziehen der Kompressionsbestrumpfung angewendet werden kann.
14
Unter Progredienz, Progression oder Progress versteht man das Fortschreiten einer Krankheit (progressiver oder progredienter Krankheitsverlauf) bzw. eine weitere Verschlechterung des Gesundheitszustands.
15
Z.B. mit Polyvidon oder Octenidin.
16
Unter Ruptur versteht man in der Medizin den Riss einer Gewebsstruktur, z.B. eines Bandes, einer Sehne, eines Gefäßes, eines Muskels oder einer Zyste oder Fistel.
17
Weitere Informationen zur Hautsanierung unter http://www.lymphoedem.at/wp-content/uploads/2014/11/058-001l_S2k_Diagnostik_und_Therapie_der_Lymphoedeme_2017-05.pdf.
18
Periphere arterielle Verschlusskrankheit.