Ist Heilmassage eine wirksame Maßnahme oder nur eine Ergänzung der Aktivbehandlung? (Kurzbericht zur Podiumsdiskussion am 24.01.2018)

Moderiert hat die Diskussion am 24. Jänner Mag. Dr. Sonia Raviola MSc, wobei sich ganz kurzfristig aus Krankheitsgründen noch Rochaden am Podium ergeben haben: Frau Silvia Meriaux-Kratochvila von Physio Austria erkrankte und für sie ist Constance Schlegl MPH eingesprungen, ebenfalls Präsidiumsmitglied von Physio Austria. Das gleiche Schicksal ereilte Frau Silvia Kollos-Bochdansky, Physiotherapeutin und Lehrtherapeutin in Vorarlberg. Ihr inhaltlicher Beitrag konnte aber leider nicht delegiert werden. Ihren Platz am Podium nahm Herr Hon. Prof. (FH) Dr. Bernhard Rupp MBA (Gesundheitsökonom und Leiter der Abteilung Gesundheitspolitik der AK NÖ) ein.

• Übertragen wurde die Diskussion live von Oki-Talk und ist online unter https://www.youtube.com/watch?v=erCb7dla3fQ&t=3094s nachzuhören.

Dass es spannend war, war zum einen dem Thema geschuldet, zum anderen den hochkarätigen Teilnehmer*innen, die ihre Standpunkte klar und nachvollziehbar dargelegt haben und damit Übereinstimmungen, unterschiedliche Betrachtungsweisen wie auch „Verwerfungen“ in dieser Thematik gut aufzeigen konnten. Ihre thematischen Schwerpunkte sind nachfolgend verkürzt dargestellt, und wer sich noch vor dem ausführlicheren Bericht weiter vertiefen möchte, sei auf das Tondokument verwiesen.

Die Begrüßung erfolgte durch LIM Petra Felber, danach übernahm die Moderatorin und stellte die Diskutant*innen wie auch „Ehrengäste“ im Publikum vor. Grundsätzlich war die Veranstaltung so geplant, dass sich die Diskussion nicht auf das Podium beschränkt und deshalb zusätzlich zu den geladenen Mitgliedern Fachleute aus unterschiedlichen Richtungen ins Publikum geladen wurden.

Frau Prim. Prof. Dr. Zauner-Dungl (Institut für Physikalische Medizin und Rehabilitation, Universitätsklinikum Krems) eröffnete die Diskussion damit, dass sie – wissend um die Stärken und Schwächen von Heilmassage ebenso wie Physiotherapie – für ihre Patient*innen froh über die Wahlmöglichkeit ist. Diese allerdings wird mit dem „Salzburger Modell“ aus ihrer Sicht auf nicht nachvollziehbare Weise eingeschränkt. Manchmal sei es eine akutmedizinische Behandlung notwendig, die Behandlung mit Bewegungstherapie zu diesem Zeitpunkt aber noch nicht möglich.

Für sie als Ärztin sei es unverzichtbar, dass zum Wohle der Patient*innen das breite Spektrum zur Verfügung steht und eine Gesamtstrategie entwickelt wird. Die Vielfalt ist gut, weil sie den Patient*innen nützt.

Masseur*innen, so ruft Dr. Zauner-Dung in Erinnerung, befassen sich in ihrer Ausbildung zum*zur medizinischen bzw. Heilmasseur*in 410 bzw. 620 Stunden mit Massage im Unterricht – das Praktikum kommt noch zusätzlich dazu. Demgegenüber werden der Massage in der Physiotherapieausbildung etwa 60 bis 80 Stunden gewidmet.

Es sei ihr nicht verständlich, warum der gesetzlich definierte Gesundheitsberuf Heilmassage „ausradiert“ werden soll, denn darauf führe das „Salzburger Modell“ letztlich hin. Und sie erinnert an eine Initiative in den 90er-Jahren, in der es darum ging, dass Lymphdrainage nur von Physiotherapeut*innen gemacht werden dürfe. Das wurde glücklicherweise gestoppt, weil es dadurch zu einer massiven Minderversorgung gekommen ist. Zwar haben Physiotherapeut*innen Lymphdrainage in ihrem Ausbildungsspektrum, ihre Primärorientierung ist aber oft eine andere als (vorrangig) Lymphdrainagen zu machen. Masseur*innen hingegen machen das gerne.

Ihr Wunsch ist, dass die beiden Berufsgruppen einander mit Wertschätzung begegnen und kein Zweifel besteht, dass Massage wie Physiotherapie ihre Berechtigung haben und beide zielführend zu verordnen sind.

Frau Dr. Ingrid Wilbacher (Hauptverband der Sozialversicherungsträger) legt als Expertin für Evidence Based Medicine-Recherchen die „Makrosicht“ dar. Sie und ihre Kolleginnen sind der Frage nach der Evidenz nachgegangen, dem wissenschaftlichen Nachweis der Wirksamkeit von Massage. Nach einer Beschreibung der Vorgehensweise berichtet sie, dass viele Studienergebnisse widersprüchlich sind, dass aber Massage wegen des höheren Nutzens für Patient*nnen generell in Kombination mit Bewegungstherapie empfohlen wird.

Das Evidenzniveau für Massagebehandlungen ist grundlegend niedrig, dennoch wäre es nach all den Leitlinienempfehlungen und Ergebnissen aus systematischen Übersichtsarbeiten und teilweise auch Einzelstudien unzulässig, Massage allein anzuwenden, weil eine recht durchgängige Empfehlung dahintersteht, Massage in Kombination mit Bewegung anzuwenden.

Das wichtigste Ziel ist für sie, den Weg mit dem größten Patient*innennutzen zu suchen, und Evidenzbasierung ist der Weg zur Objektivierung von einzelnen Erfahrungen.

Herr Univ-Prof. Dr. Gerold Ebenbichler (Universitätsklinik für physikalische Medizin, Rehabilitation & Arbeitsmedizin, MUW, AKH Wien, Leiter der Ambulanz für Wirbelsäulenstörungen und Dekonditionierungssyndrome, AKH Wien) führt aus, welche Fakten und Befunde er als Facharzt benötigt, um eine Indikation für Massage und/oder Bewegungstherapie zu stellen. Das ist ein sehr differenziertes Vorgehen, da Nackenschmerz oder Schulterschmerz keine Diagnose ist, sondern ein Symptom, das den*die Patient*in stört.

Auf Basis vieler Befunde, auch unter Einschätzung der Persönlichkeit des*der Patient*in, entwickelt er ein Konzept und gibt klare Zielvorstellungen für die erforderliche Massage: Nicht in erster Linie den Schmerz zu behandeln, sondern um beispielsweise einen hypertonen Muskel zu reduzieren, Unterhautgewebe oder Faszien zu lockern oder den Blutfluss zu vermehren. Massage ist hier eine wesentliche physikalisch-medizinische Intervention.

Für einige Indikationen, so Dr. Ebenbichler gibt es eindeutig positive Wirkungsnachweise für Massage. Evidenz ist aber immer nur ein, wenngleich wichtiger Faktor. Dazu kommen noch andere Faktoren, wie z.B. Vorerfahrungen der PatientIn und die Erfahrung des*der Therapeut*in.

Bewegungstherapie wie auch Massage stellen starke interpersonelle Beziehungen her und die dahinterstehenden Mechanismen, die unter dem Begriff des Placebo-Effekts beschrieben werden,  wirken auf Wohlbefinden, Entspannung und Muskulatur einfach dadurch, dass eine Kontaktperson da ist. Zuwendungseffekte und Erwartungen wirken als Kontextfaktoren quasi neurohumoral und können zu einer Verbesserung des Schmerzsyndroms beitragen.

Eine große, randomisierte und kontrollierte Studie zur Nachbehandlung bei Bandscheibenoperationen zeigte keine Unterschiede zwischen einer physiotherapiebegleiteten Nachbehandlung und einer Massage-Intervention, wohl aber unterschieden sich beide zu einer Kontrollgruppe ohne therapeutische Interventionen.

Herr Dr. Ebenbichler ist verwundert über die Vereinbarung mit der Salzburger Ärztekammer, weil die unterschiedlichen Phasen außer Acht gelassen werden, in denen sich eine SchmerzpatientIn befindet. Seines Wissens gibt es heute in fast allen Leitlinien die Empfehlung in den akuten Phasen keine Bewegungstherapie durchzuführen, den*die Patient*in aber sehr wohl zu Bewegung zu motivieren.

In dem Moment, wo ein*eine Ärzt*in Physiotherapie auf die Verordnung schreibt und keine Ziele vorgibt, ist der*die Physiotherapeut*in voll handlungsfähig in allen Bereichen, die Verantwortung allerdings liegt weiterhin in der Hand des*der Ärzt*in. Passiert etwas, weil etwas übersehen oder eine nicht optimale Technik eingesetzt wurde, dann ist der*die Ärzt*in haftbar, denn Verordnungen sind Anordnungen und keine Überweisungen.

Massage und Aktivtherapie sind wichtige Interventionen in der Behandlung von Patient*innen mit Beschwerden im Bewegungsapparat, und es ist großes Problem, wenn man zwingend Massage und Bewegungstherapie nur gemeinsam verordnen kann. Beide Methoden gehören zum ärztlichen Repertoire und sollen entkoppelt verordnet werden können. Sein Wunsch ist, dass sich in Zukunft alle Beteiligten besser darüber verständigen, unter welchen Umständen eine Massage allein Sinn macht.

Frau Mag. Gabriele Wieser-Fuchs (Bereichsdirektorin der Salzburger Gebietskrankenkasse, SGKK) erläutert das „Salzburger Modell“. Hintergrund ist, dass die SGKK schon vor einiger Zeit eine Vereinbarung mit der Salzburger Ärztekammer geschlossen hat, bei der Verordnung von Physiotherapie den Schwerpunkt auf Aktivtherapie zu legen. Die Umsetzung dieser Vereinbarung erfolgte nunmehr mit den Leistungserbringern der Physiotherapie, d.h. VertreterInnen der WK Salzburg für die Physioambulatorien und von Physio Austria Salzburg. Mit dem neuen Leistungskatalog wurde der Einzelleistungskatalog gestrafft und durch Zeiteinheiten ersetzt. Die Standardposition (PT1) umfasst 45 Minuten mit explizitem Schwerpunkt Physiotherapie, so dass zumindest 30 Minuten dieser Zeiteinheit mit dem*der Patient*in aktiv gearbeitet werden muss. Ergänzend kann und soll der*die Therapeut*in entscheiden, welche Passivtherapien geeignet und notwendig sind.

Der Vorteil des neuen Modells liegt für die SGKK in einer hochwertigeren Behandlung, weil der Fokus auf der Aktivtherapie liegt und der*die Therapeut*in flexibel auf den Behandlungsverlauf eingehen kann. Die Einfachheit des Systems unterstützt zudem verordnende Ärzt*innen, da vor allem Allgemeinmediziner*innen der Meinung seien, dass Physiotherapeut*innen besser beurteilen können, welche Maßnahmen im konkreten Behandlungsverlauf am sinnvollsten sind. Ärzt*innen, vor allem aber Fachärzt*innen für Physikalische Medizin haben zusätzlich die Möglichkeit, am Verordnungsschein ergänzend anzumerken, welche konkrete Maßnahme erbracht werden soll.

Frau Mag. Wieser-Fuchs ist sich bewusst, dass Heilmasseur*innen dem neuen Modell kritisch und verunsichert gegenüberstehen, ersucht aber um Verständnis, dass sich die SGKK bei ihren Überlegungen auf wissenschaftliche Erkenntnisse und Fachexpert*innen beruft und berufen muss.

Den Vorwurf, das „Salzburger Modell“ würde den Beruf des*der Heilmasseur*in „ausradieren“, kann Frau Mag. Wieser-Fuchs nicht nachvollziehen. Da die SGKK den Bereich der Physiotherapie primär mit ihren Vertragspartner*innen regelt und auch die vorliegenden Modelle in Zusammenarbeit mit ihnen entwickelte, ist das Thema Heilmasseur*in gleichsam „plötzlich aufgeschlagen“. Und überhaupt mischen sich ihrer Ansicht nach berufspolitische Themen mit der Frage, wie die SGKK zur Massage steht. Ihr Wunsch ist, dass Verständnis und Nachvollziehbarkeit für die Salzburger Lösung bei den Heilmasseur*innen entsteht.

Frau Romana Schöberl (Präsidentin des Heilmassage-Verbandes BHÖ betont nochmals, dass Heilmasseur*innen eine sehr gute und geregelte Ausbildung haben, im Bereich der Lymphdrainage beispielsweise 200 Stunden, Physiotherapeut*innen hingegen nur 80 Stunden.

Viele Patient*innen nehmen wegen der geringen Höhe die Refundierung nicht in Anspruch – und diese Verordnungen scheinen bei den Versicherungsträgern deshalb überhaupt nicht auf. Ihr Wunsch ist eine gute Kommunikation mit den Versicherungsträgern und dass bei Fragen, in denen es um Heilmasseur*innen geht, ein*e kompetente*r Heilmasseur*in einbezogen wird.

Bei den zwei Euro Rückerstattung geht es auch um Wahrnehmung und Wertschätzung: Wenn eine Leistung nur zwei Euro wert ist, dann ist das keine große Wertschätzung. Wenn gar keine Rückvergütung mehr stattfindet, fehlt sie ganz.

Frau Constance Schlegl MPH (Präsidiumsmitglied Physio Austria) kam anstelle von Frau Meriaux-Kratochvila, die krankheitsbedingt absagen musste, und geht auf die Kompetenz des akademischen Gesundheitsberufs Physiotherapeut*in ein, die Diagnosen verpflichtend erstellen müssen. Die Durchführung der Behandlung erfolgt anschließend eigenverantwortlich und wird mit dem*der Patient*in vereinbart, ebenso etwaige Adaptierungen im Zuge der Behandlung.

Massage ist in der Physiotherapie eine mögliche Maßnahme, die im Bedarfsfall von dem*der Physiotherapeut*in gewählt wird, wobei Physiotherapeut*innen als Leistungserbringer den Richtlinien ökonomischer Krankenbehandlung (RÖK) folgen, d.h. Physiotherapeut*innen sind den aktuellen Leitlinien und der Evidenz verpflichtet. Wird Massage nicht als eigenständige Maßnahme gesehen, wird das von Physiotherapeut*innen berücksichtigt. Damit allerdings werden weder die Wirksamkeit von Massage noch die Qualifikation von Masseur*innen in Frage gestellt.

Überrascht ist sie von Verschwörungstheorien, dass es das Ziel von Physio Austria wäre, die Heilmasseur*innen „auszuradieren“, denn eigentlich säßen alle im gleichen Boot, da beispielsweise die Lymphdrainage vor zwei Jahren in Wien als Leistungsposition in Frage gestellt und mittlerweile aus dem Leistungskatalog gestrichen wurde.

Ein guter Schritt wäre für sie die generelle Anhebung der Rückerstattung sowie gemeinsame Forschung zum Thema Outcome-Messungen und Funktionalität. Ihr Wunsch ist, dass Gemeinsamkeit darüber herrscht, dass der*die Patient*in im Mittelpunkt steht. Ein wichtiges Ziel wäre auch, die Gesundheitskompetenz und Eigenverantwortung des*der Patient*in zu stärken, da Schmerz nur das Ergebnis einer nicht optimalen Funktion ist.

Herr Hon. Prof. (FH) Dr. Bernhard Rupp MBA (Gesundheitsökonom und Leiter der Abteilung Gesundheitspolitik der AK NÖ) geht auf das Problem der Evidenz ein: Dass in Studien klarerweise nur das geschrieben steht, was erforscht wurde. Fehlende Evidenz von weniger erforschten Methoden und Ansätzen bedeutet aber nicht, dass keine Wirksamkeit vorliegt. Auch in der Medizin, so eine Studie im British Medical Journal, weiß man für die Hälfte der 3000 gängigsten Diagnosen nicht, ob das, was von den Ärzt*innen getan wird, mehr nutzt als schadet. Und auch bei der anderen Hälfte ist es teilweise unklar.

Es ist deshalb unfair von der Massage eine Evidenz zu verlangen, die von der Hälfte der Medizin nicht geleistet wird. Deshalb sei es gut, dass zwei Experten aus der Medizin am Podium sind, die aus der täglichen Praxis berichten können. Es ist nämlich keinesfalls außer Acht zu lassen, wie Mediziner*innen – unabhängig von den wenigen existierenden Studien – die Anwendung von Massage sehen. Es zählt auch das, was die Praxis zeigt.

Aus der Sicht der Gesundheitsökonomie geht es auch im Gesundheitsbereich um Märkte und in Österreich sind das Substitutionsproblem und das Problem der Konkurrenz nur sehr unbefriedigend gelöst. Es gibt das nicht zu unterschätzende Thema des Ersatzes einer Berufsgruppe durch eine andere, und den Marktmechanismus des „wir wollen ein größeres Stück vom Kuchen“. Das sollte klar in die Diskussion eingebracht werden – ohne sich hinter nicht vorhandenen Studien und Evidenz zu verschanzen.

Unterschätzt wird auch die Frage, ob Massage allein der Steigerung des Wohlbefindens dient, denn etwa 80% der Kosten der Sozialversicherungen entstehen durch chronisch Kranke, wo viele Formen der Therapie und Unterstützung Sinn machen. Bei der Messung von Wirkungen sollte generell auch die gesundheits- und krankheitsbezogene Lebensqualität einbezogen werden.

Es braucht eine faire Diskussion der Berufe, die zugegebenermaßen schwierig ist, denn für jeden Gesundheitsberuf gibt es mindestens eine gewerbliche Alternative, einen „Schattenberuf“. Dazu kommt eine geringe modulare Durchlässigkeit, die Weiterentwicklung erschwert. Und es geht in dieser Frage um Wertschätzung durch das Systems. Hier ist Aufmerksamkeit von Seiten der Sozialversicherung erforderlich, dass sich nicht immer mehr Berufe in diesem System nicht wohlfühlen.

Vorsicht ist geboten, dass unser System nicht den Anschluss an das 21. Jahrhundert verliert und wir eine Zwei-Klassen-Versorgung bekommen einerseits und andererseits als öffentliches System so unattraktiv werden, dass viele nicht mehr mitmachen. Auch gilt es aufzupassen, dass eine bestimmte Politik nicht einen Mangel erzeugt, der später zu teuren Reparaturmaßnahmen führt.

Wir sollten keine Hahnenkämpfe gegeneinander führen, Verteilungskämpfe, uns am falschen Ende zerfleischen und die Gesamtentwicklung außer Acht lassen. Das System muss leistbar bleiben und attraktiv sein für Patient*innenen ebenso wie für alle, die im System mitarbeiten sollen. Und es wäre wünschenswert, würde in Österreich ein Beitrag geleistet, um Evidenz zu generieren – nicht nur im Bereich von Massage, da auch in der Physiotherapie die Evidenzlage nicht viel besser ist.

Für Frau Silvia Kollos-Bochdansky, Physiotherapeutin und Lehrtherapeutin in Vorarlberg, deren Kernpunkte von der Moderatorin eingebracht werden, steht das Patient*innenwohl absolut im Mittelpunkt, und Massage ist für sie unter bestimmten Bedingungen sehr wohl eine eigenständige Behandlung.

Aus dem Publikum berichtet Frau Sigrid Wessiak, Pressesprecherin vom Bundesverband der Heilmasseur*innen, dass ihr im Hauptverband beschieden worden sei, dass Heilmasseur*innen nicht benötigt würden, da die Arbeit des*der Heilmasseur*in von Physiotherapeut*innen übernommen werde.

Herr Dr. Manfred Zauner führt aus, dass in seinem Berufsalltag viele Patient*innen, wenn ihre Schmerzen besonders stark sind, zuerst eine Massage mit muskellockernden, detonisierenden Griffen benötigen, bevor sie einer gezielten Physiotherapie zugeführt werden können. Das allerdings widerspricht dem Überwiegen der Aktivtherapie. Und grundsätzlich wäre ein angemessener und wertschätzender Rückerstattungssatz wünschenswert.

Herr Rudolf Hannes Enzinger, Landesinnungsmeister in Salzburg, hält fest, dass schon die bisherige Bezuschussung von zwei Euro pro Heilmassage eine Schlechterstellung der Heilmasseur*innen gegenüber den Physiotherapeut*innen zeigte, „weh tut“. Nun aber werden selbst diese zwei Euro nicht mehr gewährt, was für die Patient*innen von Heilmasseur*nnen eine klare Benachteiligung mit sich bringt.

LIM Petra Felber bedankt sich abschließend nochmals bei allen Anwesenden, ihr Engagement und ihr Kommen.