O’Keefe, Mary: Non-pharmacological treatment of low back pain in primary care

Schmerzen im unteren Rücken[1] sind, so Mary O’Keefe[2] in ihrem 2019 online veröffentlichten Review „Non-pharmacological treatment of low back pain in primary care“,[3] mit erheblichen persönlichen, sozialen und wirtschaftlichen Belastungen verbunden und die Hauptursache für Arbeitsunfähigkeit.[4]

In der Mehrzahl sind die Ursachen für die Beschwerden unklar, weshalb man in diesen Fällen von unspezifischen unteren Rückenschmerzen spricht. Um die Diagnose eines unspezifischen LBP zu stellen, werden (wie die Autorin mit Bezug auf Bardin et al.[5] ausführt) zuvor bestimmte Wirbelsäulenpathologien ausgeschlossen (z.B. intraspinale Abszesse[6], Infektionen, Spondylarthropathie, maligne Erkrankungen, Cauda-equina-Syndrom[7], Wirbelbrüche), radikuläre Syndrome (z.B. radikuläre Schmerzen mit Beteiligung der Nervenwurzel, Radikulopathie[8]) und nicht-spinale Ursachen (z.B. Hüftpathologien, referenzierte Viszeralschmerzen[9], virale und Gefäßerkrankungen).

Die Behandlung von unspezifischen unteren Rückenschmerzen konzentriert sich üblicherweise auf die Verringerung der Schmerzen und der damit verbundenen Behinderungen, wobei der zunehmende Einsatz von unwirksamen und oft schädlichen Behandlungen mit Opioiden oder Operationen eine große Herausforderung für das sichere und angemessene (auch kostengünstige) Management darstellt.[10] Aus diesem Grund wird heute in klinischen Guidelines mehr Wert auf nicht-pharmakologische Behandlungen gelegt.[11]

In der vorliegenden Arbeit bezieht sich die Autorin auf klinische Praxisleitlinien (Guidelines) aus den USA, Großbritannien und Dänemark[12], in denen eine Reihe von nicht-pharmakologischen Behandlungsmethoden (allein und/oder in Kombination) in Betracht gezogen bzw. befürwortet wird, wie Beruhigung und Beratung, Übungen, Massage, Akupunktur, Chiropraktik, Tai Chi und Yoga. Dabei unterscheidet sie primäre und sekundäre (ergänzende) Maßnahmen sowie zu vermeidende Behandlungen.

Primäre Maßnahmen

• Beruhigung und Beratung zur Selbsthilfe: Da sich die Symptome von unspezifischen unteren Rückenschmerzen mit der Zeit häufig ganz von selbst verbessern, empfehlen alle drei Leitlinien in erster Linie Beruhigung der PatientIn und Beratung. Die Beruhigung sollte sich vor allem auf den selbstbegrenzenden und nicht lebensbedrohlichen Charakter der Beschwerden konzentrieren und die Betroffenen vor allem – trotz ihrer Schmerzen – dazu ermuntern, aktiv zu bleiben, Bettruhe zu vermeiden[13] und ihre üblichen Aktivitäten (einschließlich Berufstätigkeit, soweit möglich) aufrechtzuerhalten.

Desweiteren sei der Krankheitsverlauf klar darzustellen, denn während die weit verbreitete Ansicht besteht, dass unspezifische untere Rückenschmerzen meist innerhalb von 4 bis 6 Wochen vollständig vergehen, zeigt die Forschung, dass zwar 33 % der Betroffenen innerhalb von 3 Wochen beschwerdefrei werden, 65 % aber auch nach 12 Monaten noch über (zumindest gelegentliche) Schmerzen klagen.[14] Dieser unterschiedliche Verlauf sollte Betroffenen mitgeteilt werden, damit sie nicht in Panik geraten, wenn sie beispielsweise nach sechs Wochen immer noch Rückenschmerzen haben.  Weiters ist zu beachten, dass etwa ein Drittel aller Betroffenen innerhalb eines Jahres nach der Genesung ein Rezidiv, einen „Rückfall“, haben.[15] Auch das, so wird empfohlen, sollte den PatientInnen mitgeteilt werden, um sie auf diese Möglichkeit vorzubereiten.[16]

Es gibt, so eine Review von Traeger et al. [17], starke Hinweise darauf, dass Aufklärung bei PatientInnen mit akuten und subakuten unteren Rückenschmerzen schmerzbedingte Beschwerden zu reduzieren vermag und die Inanspruchnahme von ÄrztInnen und Gesundheitszentren verringert (und damit auch die Kosten für das Gesundheitssystem).

Sekundäre Maßnahmen: Behandlungen, die in Betracht gezogen werden sollten

Die angeführten sekundären Maßnahmen gelten als sicher, allerdings besteht der Autorin zufolge nicht die Notwendigkeit, sie allen PatientInnen zur Verfügung zu stellen. Darüber hinaus besteht Unsicherheit bezüglich der „objektiven“ Wirksamkeit vieler dieser Behandlungsmethoden.

• Übungs-/Bewegungstherapie: Alle drei Leitlinien empfehlen Übungs-/Bewegungstherapie bei unteren Rückenschmerzen, wobei die Art der Übung je nach Stadium der Erkrankung variiert. Im akuten Stadium der Erkrankung sind spezifische Übungen oder ein spezifisches Übungsprogramm nicht erforderlich. Das Wichtigste ist, dass Betroffene in dieser Phase ermutigt werden, aktiv zu bleiben (mit der Klarstellung, dass Aktivität für die Wirbelsäule nicht gefährlich ist).

Für anhaltende oder chronische Beschwerden hingegen wird ein strukturiertes Training empfohlen, wobei es klare Belege dafür gibt, dass alle Übungsformen (z.B. Yoga, Pilates, Walking) ähnliche Wirksamkeit aufweisen.[18] Für die Auswahl der Trainingsprogramme sollten deshalb vor allem individuelle Bedürfnisse, Präferenzen und Fähigkeiten im Vordergrund stehen. Darüber hinaus weisen Studienergebnisse darauf hin, dass Übungen auf Einzel- und Gruppenbasis gleichen Einfluss auf Schmerzen und Behinderung aufweisen.[19]

Aktuell gibt es Hinweise darauf, dass Übungs-/Bewegungstherapie zukünftiges Auftreten von unteren Rückenschmerzen verhindern kann.[20]

• Psychologische Therapien: Psychologische Therapien wie kognitive Verhaltenstherapie, Achtsamkeit und multidisziplinäre Therapie werden in den Leitlinien für akutes LBP nicht empfohlen, wohl aber für anhaltende oder chronische Beschwerden, die auf frühere Behandlungen nicht angesprochen haben.

Kognitive Verhaltenstherapie, so ein Cochrane-Review, dürfte kurzfristig wirksam sein und auch eine  multidisziplinäre Behandlung zeigt in einer Cochrane-Review geringfügige Verbesserungen von Schmerz, Behinderung und Arbeitsstatus.[21]

Umgekehrt können psychologische Faktoren Episoden von unteren Rückenschmerzen auslösen und mit einem höheren Grad an Behinderung verbunden sein.[22]

• Wirbelsäulenmanipulation (Chiropraktik) und -massage: Die US-amerikanischen und dänischen Richtlinien empfahlen Wirbelsäulenmanipulation und -massage. Die Studienlage für diese beiden Behandlungen ist gemischt, eine 2019 durchgeführte systematische Review stellt Chiropraktik in der Verringerung von Schmerzen und Funktionseinschränkungen nach 6 und 12 Monaten als nicht wirksamer dar als eine Scheintherapie.[23] Im scheinbaren Gegensatz dazu empfiehlt die Cochrane-Review von Furlan et al. die Massage als wirksame Behandlung bei chronischen unteren Rückenschmerzen.[24]

Die britische Richtlinie empfiehlt Wirbelsäulenmanipulation und -massage nur zusammen mit einem Trainingsprogramm.

• Akupunktur: Akupunktur zeigt unterschiedliche Ergebnisse. Die USA-Richtlinie empfiehlt Akupunktur, wobei diese Empfehlung, so die Autorin, auf „schwachen“ Studien beruht, die belegen, dass Akupunktur einen kleinen und kurzfristigen Effekt bei Schmerzen (im Vergleich zu einer Scheinbehandlung) hat.[25]

Die britischen und dänischen Leitlinien hingegen sprechen sich wegen des geringen Effekts, der fehlenden Überlegenheit gegenüber Scheinakupunktur und wegen einer fehlenden biologischen Plausibilität gegen die Anwendung von Akupunktur aus. Insgesamt, so die Autorin ergänzend (und von ihr nicht belegt), zeigt Akupunktur in hochwertigen Studien kaum/keine Wirksamkeit.

• Wärmebehandlung: Auf Basis einer Cochrane-Review[26], die einen mäßigen und kurzfristigen Einfluss auf den Schmerz durch Wärmeanwendung zeigt, befürwortet die USA-Richtlinie deren Anwendung.[27] Letztlich, so die Autorin, liegen keine ausreichenden Studienergebnisse für die Empfehlung von Wärmetherapie bei chronischen unteren Rückenschmerzen vor.[28]

Zu vermeidende Behandlungen

• Elektrotherapie: Alle drei Leitlinien empfehlen, keine passiven elektrischen oder physikalischen Modalitäten wie Ultraschall, transkutane elektrische Nervenstimulation, Interferenztherapie und Kurzwellendiathermie.
• Traktionen: Alle drei Richtlinien empfehlen keine Traktion.[29]
• Orthopädische Maßnahmen: Alle drei Richtlinien empfehlen keine Gürtel oder Korsetts, Rückenstützen, Einlagen oder Kippsohlenschuhe.

Stratifizierte Behandlung[30]

Die britische Richtlinie empfiehlt für die Wahl von Intensität und Art der erforderlichen Behandlung den Einsatz von prognostischen Screening-Tools, eine systematische Überprüfung 2011[31] allerdings zeigt, dass solche Tools nur eine geringe Genauigkeit aufweisen.

Die Ergebnisse zu einer Stratifizierung in der Primärversorgung mit dem Screeing-Tool STarT zeigen eine leichte Kostenwirksamkeit (im Vergleich zur üblichen Sorgfalt)[32], dieses Ergebnis konnte in einer späteren Studie jedoch nicht wiederholt werden.[33]

Vorbehalte und Überlegungen

Die Autorin hält fest, dass es keine Behandlungsmethode als Allheilmittel für untere Rückenschmerzen gibt. Die Wirkungen der untersuchten Interventionen sind gering und meist nur von kurzer Dauer. Viele von ihnen zeigen (auf der bestehenden Datenlage) überhaupt keine Wirkungen. Zudem basieren viele Empfehlungen auf minderwertigen Ergebnissen und damit bleiben diese Beschwerden „weiterhin ein Rätsel“.

Die Autorin fragt sich – auf dem Hintergrund, dass die aktuellen Leitlinien sich darauf konzentrieren, unangemessene pharmakologische Behandlungen auf sicherere nicht-pharmakologische Therapien umzustellen –, ob die Zuweisung von PatientInnen zu nicht-pharmakologischen Behandlungen einen Fortschritt bedeutet.

Letztlich bleibt dann noch die Frage offen, wie mit PatientInnen umgegangen werden soll, bei denen alle bisherigen Behandlungen (pharmakologische und nicht-pharmakologische) gescheitert sind. In diesem Fall, so die Autorin, könnte es sinnvoller sein, keine weiteren (fragwürdigen) Behandlungen durchzuführen, sondern die Betroffenen aus der Medikamentenabhängigkeit herauszulösen und sie zu befähigen bzw. zu unterstützen, mit ihren Schmerzen (möglichst) gut zu leben. Und damit zugleich auch das Gesundheitssystem zu entlasten. Das übliche gegenläufige Argument, dass es Aufgabe des Gesundheitssystems sei, eine Behandlung anzubieten, wiederum könnte sich als problematisch erweisen, wenn es keine effektiven Behandlungen gibt. In diesem Fall wäre Enttäuschung die Folge und zugleich würde damit die Auseinandesetzung mit dem „Selbstversorgungsansatz“ behindert werden. ÄrztInnen sollten deshalb, so die Conclusio der Autorin, hinsichtlich des Fehlens einer echten Heilung für unspezifische untere Rückenschmerzen und die Grenzen der Behandlungsmöglichkeiten ehrlich sein und den „Selbstversorgungsansatz“ stärker fördern.

 
——————————————————————————————————————————

[1] Auch: Kreuzschmerzen, low back pain, LBP.

[2] School of Public Health, Faculty of Medicine and Health, University of Sydney und  Institute for Musculoskeletal Health, Sydney, New South Wales, Australia.

[3] Mary O’Keeffe: Non-pharmacological treatment of low back pain in primary care. In: Drug and Therapeutics Bulletin Published Online First: 24 May 2019. Doi: 10.1136/dtb.2018.000015, https://dtb.bmj.com/content/early/2019/05/24/dtb.2018.000015. Zugriff: 21.6.2019. 

[4] Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A, et al.: What low back pain is and why we need to pay attention. The Lancet 2018;391:2356–67.

Buchbinder R, van Tulder M, Öberg B, et al.: Low back pain: a call for action. The Lancet 2018;391:2384–8.

Maher C, Underwood M, Buchbinder R.: non-specific low back pain. The Lancet 2017;389:736–47.

[5] Bardin LD, King P, Maher CG: Diagnostic triage for low back pain: a practical approach for primary care. Med J Aust 2017;206:268–73.

[6] Eitrige Entzündungen des Rückenmarks.

[7] Auch Cauda-equina-Kompressions-Syndrom: eine Kombination mehrerer neurologischer Ausfallsstörungen, die auf einer massiven Quetschung der Cauda equina (Ansammlung intradural, d.h. innerhalb der harten Hirnhaut, verlaufender Spinalnervenwurzeln am Ende des Rückenmarks) beruhen.

[8] Chronische oder akute Reizung oder Schädigung einer Nervenwurzel mit dadurch ausgelösten Empfindungsstörungen, Schmerzen und/oder Lähmungen.

[9] Von den Bauchorganen ausstrahlende Schmerzen.

[10] Buchbinder R, van Tulder M, Öberg B, et al.: Low back pain: a call for action. The Lancet 2018;391:2384–8.

Foster NE, Anema JR, Cherkin D, et al.: Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. The Lancet 2018;391:2368–83.

[11] Traeger A, Buchbinder R, Harris I, et al.: Diagnosis and management of low-back pain in primary care. CMAJ 2017;189:E1386–95.

Almeida M, Saragiotto B, Richards B, et al.: Primary care management of non-specific low back pain: key messages from recent clinical guidelines. Med J Aust 2018;208:272–5.

[12] Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, et al.: Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: a clinical practice guideline from the American College of physicians. Ann Intern Med 2017;166:514–30.

National Institute for Health and Care Excellence: Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management (NG59) [online]. 2016. https://www.nice.org.uk/guidance/ng59. Zugriff: 21.6.2019.

Stochkendahl MJ, Kjaer P, Hartvigsen J, et al.: National clinical guidelines for non-surgical treatment of patients with recent onset low back pain or lumbar radiculopathy. Eur Spine J 2018;27:60–75.

[13] Das ist insbesondere deshalb wichtig, weil Bettruhe früher als wesentlichste Behandlung für untere Rückenschmerzen betrachtet (und empfohlen) wurde.

[14] LdCM C, Maher CG, Hancock MJ, et al.: The prognosis of acute and persistent low-back pain: a meta-analysis. CMAJ 2012;184:E613–E24.

Itz CJ, Geurts JW, van Kleef M, et al.: Clinical course of non-specific low back pain: a systematic review of prospective cohort studies set in primary care. Eur J Pain 2013;17:5–15.

[15] Stanton TR, Henschke N, Maher CG, et al.: After an episode of acute low back pain, recurrence is unpredictable and not as common as previously thought. Spine 2008;33:2923–8.

[16] Entsprechend werden untere Rückenschmerzen heute als eine für viele Menschen lang anhaltende Erkrankung mit variablen Verlauf betrachtet – und weniger als einzelne, unzusammenhängende Episoden.

Da viele PatientInnen bildgebende Verfahren erwarten und befürchten, dass eine schwere Schädigung vorliegt, obliegt es der ÄrztIn, die Sorgen der PatientInnen anzuhören und zu erklären, warum Bildgebung nicht notwendig ist und nicht zu besseren Behandlungsergebnissen führt. Dazu gehört auch, dass (bildgebende) Befunde, wie eine Bandscheibendegeneration, bei Menschen mit und ohne Schmerzen häufig sind.

Darüber hinaus gibt es weitere Mythen, die ausgeräumt werden sollten, wie z.B. dass Gesundheit bedeutet, dass man niemals Schmerzen hat, dass Schmerz ein genauer Indikator für vorliegende Gewebeschäden ist oder dass die Wirbelsäule besonders anfällig für Belastungen wäre und nur langsam heile.

[17] Traeger AC, Hübscher M, Henschke N, et al.: Effect of primary care-based education on reassurance in patients with acute low back pain: systematic review and meta-analysis. JAMA inter med 2015;175:733–43.

Die Autorin merkt dazu noch an, dass eine möglicherweise nur fünf Minuten dauernde Beratung das Potential hat, PatientInnen bis zu zwölf Monate lang Vorteile zu bringen. Dabei ist die Fähigkeit, zuzuhören und eine vertrauensvolle Beziehung zur PatientIn aufzubauen, von großer Bedeutung. Eine Evidenzbasis darüber, wie diese Informationen vermittelt werden sollten (Format, Zeitpunkt, Inhalt, PatientInneneinbeziehung…), liegt bislang allerdings nicht vor.

[18] Jarvik JG, Gold LS, Comstock BA, et al.: Association of early imaging for back pain with clinical outcomes in older adults. JAMA 2015;313:1143-53.

[19] O’Keeffe M, Maher CG, Stanton TR, et al.: Mass media campaigns are needed to counter misconceptions about back pain and promote higher value care. British J Sports Med 2018;30.

[20] Die vorliegenden Studien dazu sind allerdings klein, vgl. Traeger AC, Hübscher M, Henschke N, et al.: Effect of primary care-based education on reassurance in patients with acute low back pain: systematic review and meta-analysis. JAMA inter med 2015;175:733–43.

[21] Rubinstein SM, de Zoete A, van Middelkoop M, et al.: Benefits and harms of spinal manipulative therapy for the treatment of chronic low back pain: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2019;4.

Furlan AD, Giraldo M, Baskwill A, et al.: Massage for low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2015;18.

[22] Liu L, Skinner M, McDonough S, et al.: Acupuncture for low back pain: an overview of systematic reviews. J Evid Based Complement Altern Med 2015;2015:1–18.

Weil die meisten Menschen untere Rückenschmerzen ausschließlich biomedizinisch betrachten, könnte es von Wichtigkeit sein, PatientInnen über den Einfluss von Stimmungen, Glaubenssätzen, Vertrauen, Angst und Furcht aufzuklären.

[23] Rubinstein SM, de Zoete A, van Middelkoop M, et al.: Benefits and harms of spinal manipulative therapy for the treatment of chronic low back pain: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2019;4.

[24] Furlan AD, Giraldo M, Baskwill A, et al.: Massage for low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2015;18.

[25] Liu L, Skinner M, McDonough S, et al.: Acupuncture for low back pain: an overview of systematic reviews. J Evid Based Complement Altern Med 2015;2015:1–18.

[26] French SD, Cameron M, Walker BF, et al.: A cochrane review of superficial heat or cold for low back pain. Spine 2006;31:998–1006.

[27] Die britischen und dänischen Richtlinien beziehen sich nicht auf Wärmeanwendung.

[28] Ebd.

[29] French SD, Cameron M, Walker BF, et al.: A cochrane review of superficial heat or cold for low back pain. Spine 2006;31:998–1006.

[30] Bei einem stratifizierten Behandlungsansatz werden über bestimmte Merkmale (z.B. Alter, Geschlecht, Beruf…, aber auch andere Merkmale) Untergruppen von PatientInnen definiert, bei denen dann an diese Personengruppe angepasste Behandlungsschemata und -strategien angewendet werden. Eine stratifizierte Therapie unterscheidet sich auf diese Weise von einem personalisierten Behandlungsansatz, bei dem eine wirklich individuelle, nur auf diese Person angepasste Behandlung durchgeführt wird.

[31] Karran EL, McAuley JH, Traeger AC, et al.: Can screening instruments accurately determine poor outcome Risk in adults with recent onset low back pain? A systematic review and meta-analysis. BMC Medicine 2017;15.

[32] Hill JC, Whitehurst DGT, Lewis M, et al.: Comparison of stratified primary care management for low back pain with current best practice (START back): a randomised controlled trial. The Lancet 2011;378:1560–71.

[33] Cherkin D, Balderson B, Wellman R, et al.: Effect of low back pain risk-stratification strategy on patient outcomes and care processes: the match randomized trial in primary care. J Gen Intern Med 2018;33:1324–36.