Patricia Janssen et al: Massage Therapy and Labor Outcomes

Massage ist, so die Autorinnen der 2012 erschienen Studie „Massage Therapy and Labor Outcomes“[1],   eine „altehrwürdige Methode“, mit der Frauen schon seit Jahrtausenden Unterstützung erhalten haben.[2] Der Massagewirkung liegt dabei, so eine der theoretischen Annahmen, ein spezifisch gesetzter Reiz zugrunde, der die Übertragung der Schmerzimpulse auf das Gehirn stört, das „Tor“ zur Schmerzwahrnehmung „schließt“. Andere Theorien wiederum gehen davon aus, dass Massagebehandlungen Endorphine freisetzen und den Serotinspiegel erhöhen, um auf diese Weise die Übertragung von Schmerz erzeugenden Nervenimpulsen an das Gehirn zu hemmen.[3]

Die Bedeutung von Massagebehandlungen in der modernen Geburtshilfe wurde bislang nicht ausreichend evaluiert und entsprechende Studien liegen nur in einem sehr begrenzten Ausmaß vor. In einer taiwanesischen Studie (2002)[4] beispielsweise erhielten 60 erstgebärende Frauen eine 30-minütige Massage in jeder Phase der Wehen.[5] Dabei zeigte sich, dass die Schmerzen der Gebärenden, die eine Massage-Behandlung erhielten, in allen Phasen der Wehen signifikant niedriger waren als in der Kontrollgurppe.[6] Eine türkische Studie mit 49 Erst- und Mehrgebärenden (2004)[7] berichtet von einer Schmerzreduktion, wenn die Frauen vor der Geburt eingeschult und während der Wehen von einer Krankenpflegerin massiert wurden. Eine Pilotstudie in Großbritannien (2008)[8] verglich insgesamt 35 erst- und mehrgebärende Frauen. In der einen Gruppe wurden die Frauen von ihrem Partner massiert, in der Placebo-Gruppe wurde nur Entspannungsmusik gespielt und in der dritten Gruppe erhielten sie die übliche Betreuung. Dabei zeigte sich eine nicht statistisch signifikante Reduktion der Schmerzwahrnehmung bei jenen Frauen, die Massagebehandlungen erhielten. 28 Frauen in einer Studie in den USA (1997)[9], die von ihrem Partner eine Massage bekamen, berichteten, im Vergleich zu Frauen, die keine bekamen, über ein geringeres Maß an Stress und Schmerzen während der Geburt. Und eine Studie aus dem Iran (2007)[10] mit 60 erstgebärenden Frauen berichtet von geringeren Schmerzen in der ersten Phase der Geburt bei jenen Frauen, die von der Hebamme eine Massagebehandlung erhielten.[11] Keine Studie aber, dem Kenntnisstand der Autorinnen folgend, hat bislang die Auswirkungen von Massagebehandlungen (durch professionelle Massage-TherapeutInnen[12]) auf die Wehen und den Geburtsverlauf erforscht.

Zielsetzung

Das Ziel der vorliegenden, randomisierten Pilotstudie von Patricia Janssen et al. war es, die Wirksamkeit von therapeutischen Massagebehandlungen während der Wehen (ausgeführt von registrierten Massage-TherapeutInnen) zu erfassen. Die AutorInnen haben dabei als Hypothese angenommen, dass durch die Massagebehandlungen die Anwendung einer Epiduralanalgesie hinausgeschoben wird.

VersuchsteilnehmerInnen

Die Studie fand am BC Women’s Hospital statt, einem akademischen Lehrkrankenhaus in Vancouver, British Columbia, Kanada. Zulassungskriterien waren Erstschwangerschaft, Einlingsschwangerschaft, 37. bis 41. Schwangerschaftswoche, mütterliches Alter zwischen 18 und 35 Jahren, spontane Wehen[13] und die Fähigkeit Englisch zu spechen und zu lesen.

Ausgeschlossen wurden Frauen mit bestehenden Erkrankungen wie insulinabhängiger Diabetes, Nieren-, Herz- oder Schilddrüsenerkrankungen, Bluthochdruck, Epilepsie, Psychose, Konsum illegaler Drogen oder andere während der Schwangerschaft auftretende Erkrankungen, die eine nicht routinemäßige Überwachung und/oder Interventionen erforderten, einschließlich Schwangerschaftsdiabetes, Schwangerschaftsbluthochdruck, Blutungen im zweiten oder dritten Trimester (Schwangerschaftsdrittel), intrauterine Wachstumseinschränkung, Vorhandensein einer fetalen Anomalie oder ein vorzeitiger Blasensprung. Ebenfalls ausgeschlossen wurden Frauen, die seit 24 Stunden Wehen hatten oder eine Muttermundöffnung von 10 cm und mehr aufwiesen.[14]

Die Randomisierung erfolgte unmittelbar nach Einholung der Zustimmung. Für Frauen, die dafür ausgewählt wurden, begannen die Massagebehandlungen sofort. Alle Frauen konnten (unabhängig ob sie in der Versuchs- oder der Kontrollgruppe waren) jederzeit andere nicht-invasive „Schmerzmodalitäten“ nutzen, wie Spazierengehen, Duschen, Musik hören, Visualisierungsübungen oder die Verwendung einer Geburtskugel.[15] Immer auch konnten sie Schmerzmittel anfordern, einschließlich epiduraler Analgesie. Die Massagetherapie war (pragmatisch) nur als eine ergänzende Möglichkeit neben den routinemäßig verfügbaren Methoden der Schmerzbehandlung gedacht.

Von 131 Frauen, die die Einschlusskriterien erfüllten und denen die Teilnahme an der Studie angeboten wurde, stimmten 77 (58,7%) einer Teilnahme zu. 37 von ihnen wurden (zufällig) für Massage während der Wehen (Versuchsgruppe) und 40 für Massage nach der Geburt (Kontrollgruppe) zugewiesen.

Trotz zufälliger Zuordnung waren die Frauen in der Massagebehandlungs-Gruppe durchschnittlich jünger, hatten eine niedrigere Schulbildung und waren seltener erwerbstätig. Sie sprachen auch häufiger Englisch zuhause. Frauen in der Massagebehandlungs-Gruppe hatten zudem eher eine Doula[16] in der Wehenphase und waren seltener in Geburtvorbereitungskursen. Durchschnittlich kamen sie zu einem etwas früheren Zeitpunkt der Wehen, was sich u.a. in der geringeren Weitung des Muttermundes zeigte. Auch hatten sie häufiger einen Blasensprung.

Durchführung

Das Durchführungsprotokoll sah eine Massagetherapie für bis zu fünf Stunden pro Teilnehmerin vor.[17] Die Frauen konnten aber wählen, ob sie die Massage während dieser Zeit intermittierend oder nur für einen Teil der Zeit erhalten wollten. Die Massagebehandlungen wurden abgebrochen, wenn sich die Teilnehmerin für eine epidurale Analgesie entschied.

Der wesentlichste Parameter, der in der Studie gemessen wurde, war der Zeitpunkt der Epiduralanalgesie (gemessen an der Erweiterung des Gebärmutterhalses. Die Epiduralanalgesie wurde ausgewählt, weil sie in Zusammenhang mit einer verlängerten ersten und zweiten Geburtsphase und bestimmten intrapartalen Interventionen[18] steht, wie der Notwendigkeit wehenfördernder Mittel, einer notwendigen Assistenz bei der Geburt mit Einsatz von Saugglocke oder Geburtszange, postpartaler Blutungen und einer verzögerten Milchbildung.[19]

Erhoben und verglichen wurden folgende Faktoren:

• die Schwere der Schmerzen durch die Wehen
• die Länge der ersten und zweiten Geburtsphase[20]
• der Bedarf an Entonox[21], intravenösen oder intramuskulären Betäubungsmitteln und epiduraler Analgesie; und
• die Art der Geburt: spontane vaginale, assistierte (Saugglocke/Geburtszange) oder Kaiserschnitt.

Die Intensität der Schmerzen wurde mit dem McGill Pain Fragebogen (Short Form McGill Pain Questionnaire[22]) zu vier Zeitpunkten erfasst[23]:  bei der Aufnahme und während der Geburt bei einer Gebärmutterhalföffnung von 3-4 cm, 5-6 cm und 7-8 cm.

Ergebnisse

Als Ergebnis zeigte sich, dass die Frauen der Massagebehandlungs-Gruppe (obwohl sie in einem früheren Wehenstadium aufgenommen wurden) erst bei einer stärkeren Öffnung des Muttermundes eine Epiduralanalgesie erhielten (5,7 cm im Vergleich zur Standardpflege-Gruppe mit 5,3 cm). Der Unterschied ist allerdings statistisch nicht signifikant (als Ergebnis einer Kovarianzanalyse betrug der Unterschied sogar 5,9 cm gegenüber 4,9 cm). In der Geburtsdauer, der Art der verwendeten Schmerzmittel oder der Art der Entbindung gab es hingegen keine statistisch signifikanten Unterschiede.

Die Gesamtergebnisse des McGill Pain Fragebogens waren in der Massagetherapiegruppe in allen Phasen der Wehen konstant niedriger (um bis zu 20 Punkte), aber auch diese Unterschiede waren nicht statistisch signifikant (13,3 im Vergleich zu 16,9 bei 3-4 cm Muttermundöffnung, 13,3 versus 15,8 bei 5-6 cm Muttermundöffnung und 19,4 versus 28,3 bei 7-8 cm Muttermundöffnung).

Schlussfolgerungen

Wenngleich die Unterschiede in der Gebärmuttermundöffung von einem Zentimeter statistisch nicht signifikant sind, weisen die AutorInnen darauf hin, dass eine Öffnung um einen Zentimeter bei einer erstgebärenden Frau bis zu zwei Stunden dauert[24] und ein späteres Anwenden der Epiduralanalgesie wahrscheinlich mit weniger assistierten Geburten und einer Verkürzung der ersten beiden Geburtsstadien verbunden sein könnte.

Frühere Studien zur Wirksamkeit von Massagebehandlungen im Geburtsverlauf waren entweder sehr klein[25], es wurden keine ausgebildeten (und registrierten) MassagetherapeutInnen eingesetzt oder die Massagen dauerten nur 20 bis 30 Minuten.[26] Alle diese Studien zeigen eine reduzierte Schmerzwahrnehmung der mit Massage behandelten Frauen, aber nur die Studie von Patricia Janssen et al. konnte einen Trend zur Verzögerung der Epiduralanalgesie zeigen.

In der vorliegenden Studie zeigte sich auch, wenngleich die geringe Teilnehmerinnenzahl nur begrenzte Aussagen zulässt[27], dass Massagebehandlungen gut angenommen wurden. Fast 60 Prozent der Frauen, die die Einschließungskriterien erfüllten, haben sich für die Studie angemeldet. Und in keinem Fall wurde die Massage-TherapeutIn gebeten die Behandlung einzustellen – weder von der gebärenden Frau, noch von Begleitpersonen, medizinischem oder Pflegepersonal.

Die AutorInnen denken auch darüber nach, ob die Begrenzung der Massagebehandlungen auf fünf Stunden (wegen Müdigkeit der BehandlerIn bei langer Behandlungsdauer) das Ergebnis dahingehend beeinflusst hat, dass sich keine signifikanten Ergebnisse zeigen. Sie regen deshalb an, in künftigen Studien zur Bewertung der Wirksamkeit von Massagebehandlungen diese – mit Wechsel der BehandlerIn – so lange durchzuführen, wie es die Gebärende wünscht.

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[1] Patricia Janssen, Farah Shroff & Paula Jaspar: Massage Therapy and Labor Outcomes: a Randomized Controlled Trial. International Journal of Therapeutic Massage and Bodywork. Vol 5, No 4 (Dezember 2012). http://www.ijtmb.org/index.php/ijtmb/article/view/164/237. Zugriff: 12.12.2018.

[2] Die Autorinnen führen dazu an, dass die alten Römer Massage angewendet haben und diese auch von Hippokrates befürwortet wurde. In der Neuzeit wurde sie Ende des 18. Jahrhunderts in Schweden gleichsam neu erfunden – weshalb man vielfach von „schwedischer Massage“ spricht. Sie beruht vor allem auf fünf grundlegenden Techniken, nämlich „kneading, rolling, vibration, percussive, and tapping“ („kneten, rollen, vibrieren, schlagen und klopfen“). In Österreich spricht man im Kontext der Massage meist von Effleurage (Streichung), Petrissage (Knetung), Friktion (Reibung), Tapotement (Klopfen) und Vibration. Öl wird verwendet, um die Reibung auf der Haut zu verringern.

[3] Theorien, die darauf beruhen, dass mit der Massagebehandlung nicht die Reizübertragung ins Gehirn sondern die Verarbeitung der eingelangten Impulse im Gehirn moduliert wird, werden hier nicht berücksichtigt (die „Bewertung“ der einlangenden Reize von den Nozizeptoren erfolgt im limbischen System und entscheidet darüber, wie wir einen Schmerzreiz erleben, vgl. z.B. https://www.dasgehirn.info/wahrnehmen/fuehlen/schmerzlich-aber-unabdingbar. Zugriff: 12.12.2018).

[4] Chang M, Wang S, Chen C. Effects of massage on pain and anxiety during labour: a randomized controlled trial in Taiwan. J Advanced Nurs. 2002;38(1):68–73.

[5] Zuerst von der HauptforscherIn, dann vom Partner der Frau in jeder Phase der Wehen.

[6] Bewertet wurde die Schmerzintensität von einer Krankenpflegerin anhand der Atmung (normale Atmung, erhöhte Häufigkeit oder erhöhte Amplitude der Atmung, intermittierende heftige Atmung, anhaltendes heftig Atmung und Erregung).

[7] Yildirim G, Sahin N. The effect of breathing and skin stimulation techniques on labour pain perception of Turkish women. Pain Res Manag. 2004;9(4):183–187.

[8] Kimber L, McNabb M, McCourt C, et al. Massage or music for pain relief in labour: a pilot randomized placebo controlled trial. Eur J Pain. 2008;12(8):961–969.

[9] Field T, Hernandez-Reif M, Taylor S, et al. Labour pain is reduced by massage therapy. J Psychosom Obstet Gynaecol. 1997;18(4):286–291.

[10] Koda Karami N, Safarzadeh A, Fathizadeh N. Effect of massage therapy on severity of pain and outcome of labor in primipara. Iranian J Nurse Midwifery. 2007;12(1):6–9.

[11] Im Vergleich zu Frauen, die nur die übliche Pflege und Unterstützung erhielten.

[12] In British Columbia, wo die Studie durchgeführt wurde, haben registrierte MassagetherapeutInnen eine zweijährige Ausbildung absolviert und werden vom College of Massage Therapists reguliert. Ihre Leistungen werden von Drittversicherungen (Privatversicherungen) für Personen vergütet, die (oder deren Arbeitgeber) erweiterte medizinische Versorgungsleistungen erworben haben und von einem Arzt überwiesen werden.

[13] In der Studie definiert als schmerzhafte Kontraktionen, die zu Veränderungen im Muttermund (Gebärmutterhals) führen. Der Muttermund ist zum Zeitpunkt der ersten Massagebehandlung durchschnittlich 1 cm oder mehr geöffnet.

[14] Um sicherzustellen, dass Frauen die Möglichkeit haben, sich vor der Geburt über die Studie zu informieren, gab es Informationsbroschüren im Geburtsvorbereitungskurs im Krankenhaus und am Schalter, an dem Frauen Vorregistrierungspakete für Krankenhäuser erhielten. Bei der Einweisung in den Aufnahmebereich (Triage-Bereich) informierten die Krankenpflegerinnen geeignete Frauen über die Studie.

[15] Birthing Ball. https://www.babycentre.co.uk/a1048463/using-a-birthing-ball. Zugriff: 12.12.2018.

[16] Eine Doula ist eine Schwangerschafts-, Geburts- und Wochenbettbegleiterin, die sich vor, während und nach der Geburt eines Kindes um die Frau kümmert, den Partner unterstützt und beiden hilft, emotional mit der Situation zurechtzukommen. Sie übernehmen aber keine medizinischen Tätigkeiten und ersetzten weder eine Hebamme noch ärztliche Geburtshelfer.

[17] Es wurde eine maximale Dauer von fünf Stunden gewählt, da dies jene Zeitspanne war, in der TherapeutInnen eine Massage durchführen konnten, ohne erschöpft zu sein.

[18] Maßnahmen bei der Geburt.

[19] Ob die epidurale Anästhesie auch in Zusammenhang mit dem Kaiserschnitt steht, ist noch umstritten.

Eltzshig HK, Lieberman ES, Camann WR. Regional anesthesia and analgesia for labor and delivery. New Engl J Med. 2003;348:319-22.

Sharma S, McIntire D, Wiley J, et al. Labor analgesia and cesarean delivery: an individual patient meta-analysis of nulliparous women. Anesthesiology. 2004;100(1):142–148.

Liu E, Sia A. Rates of caesarean section and instrumental vaginal delivery in nulliparous women after low concentration epidural infusions or opioid analgesia: systematic review. Br Med J. 2004;328(7453):1410–1420.

Lieberman M, O’Donoghue C. Unintended effects of epidural analgesia during labor: a systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2002;186(5):S31–568.

Halpern S, Leighton B, Ohlsson A, et al. Effect of epidural vs. parenteral opioid analgesia on the progress of labour: a metaanalysis. JAMA. 1998;280(24):2105–2110.

Der Hauptgrund dafür, dass die Rolle der Epiduralanalgesie beim Kaiserschnitt noch ungeklärt ist, liegt vor allem daran, dass es, so die Autorinnen, kein alternatives Analgesiemittel gibt, das vergleichsweise ausreichend wirksam ist. Und in den bislang vorliegenden Arbeiten zeigen sich darüber hinaus methodische Fehler, die eine klare Aussage unmöglich machen.

[20] Die erste Phase ist die Eröffnungsphase (regelmäßige Wehen), die zweite Phase ist die Übergangsphase (von ca. 8 cm Öffnung des Muttermundes auf 10 cm), die dritte Phase ist die Austreibungsphase (das Baby wird nach draußen geschoben) und die vierte Phase ist die Nachgeburtsphase.

[21] Als Indikation für Entonox werden Analgesie und Anxiolyse bei mässig schmerzhaften Eingriffen und bei schmerzhaften unter Lokalanästhesie durchgeführten Operationen angegeben. https://compendium.ch/mpro/mnr/19141/html/de. Zugriff: 12.12.2018.

[22] Mellzac R. The short-form McGill pain questionnaire. Pain. 1987;30(2):191–197. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/0304395987910748. Zugriff: 12.12.2018.

Der Short Form McGill Pain Questionnaire verwendet 16 Beschreibungen: „throbbing, shooting, stabbing, sharp, cramping, gnawing, burning, aching, heavy, tender, splitting, sore, exhausting, sickening, fearful, punishing.“

[23] Die Schmerzbeschreibungen wurden laut vorgelesen und die Frauen gefragt, ob das jeweils vorgelesene Wort ihren Schmerz beschreibt. Wenn ja, sollten sie den so qualifizierten Schmerz auf einer Intensitätsskala von 1 = mild, 2 = mäßig und 3 = stark bewerten. Die Wertungen von allen ausgewählten Schmerzqualitäten wurden zusammengezählt und bildeten das Maß der Schmerzintensität.

[24] Van Bogaert L. Revising the primigravid partogram: does it make a difference? Arch Gynecol Obstet. 2009;279(5):643–647.

[25] In den umfangreichsten Studien wares 60 TeilnehmerInnen.

[26] Oder die Dauer der Massagen wurde überhaupt nicht konkret angeführt.

[27] Erst eine größere Studie mit mehr teilnehmenden Frauen hätte die nötige Aussagekraft. Zudem, was die Aussagekraft möglicherweise weiter einschränkt, konnten weder die TeilnehmerInnen noch das Pflegepersonal „verblindet“ werden.