Romanowski, Mateusz W.: Comparison of Deep Tissue Massage and Therapeutic Massage for Lower Back Pain, Disease Activity, and Functional Capacity of Ankylosing Spondylitis Patients

Die Studie „Comparison of Deep Tissue Massage and Therapeutic Massage for Lower Back Pain, Disease Activity, and Functional Capacity of Ankylosing Spondylitis Patients: A Randomized Clinical Pilot Study“ von Mateusz Wojciech Romanowski et al.[1] wurde 2017 in „Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine“[2] veröffentlicht und geht der Frage nach, ob Massage bei Morbus Bechterew wirksam ist.

Hintergrund

Morbus Bechterew (Spondylitis ankylosans[3], AS) ist eine chronische, fortschreitende entzündliche rheumatische Erkrankung mit Schmerzen und Versteifung von Gelenken. Sie betrifft vorwiegend die Iliosakralgelenke, die Wirbelsäule und auch die peripheren Gelenke sowie mitunter andere Organe wie Auge und Darm. Morbus Bechterew führt zu Strukturschäden und Funktionsbeeinträchtigungen sowie zu einer Verschlechterung der Lebensqualität. Die Mehrzahl der AS-Patienten leidet an Rückenschmerzen. Schmerzen im unteren Rückenbereich und Steifigkeit sind klinische Kriterien für die Diagnose.

Morbus Bechterew betrifft 0,1-0,5% der Bevölkerung in Mitteleuropa.[4] Aktuelle Veröffentlichungen deuten darauf hin, dass Spondylarthropathien, degenerative und entzündliche Erkrankungen der Wirbelbogengelenke, ebenso häufig auftreten wie rheumatoide Arthritis[5], die typischerweise die Handwurzelknochen, die Fingergrundgelenke (Metacarpophalangealgelenke) und die proximalen Fingergelenke (Fingermittelgelenke, Interphalangealgelenke) befällt. Männer sind von AS 2-3mal häufiger betroffen als Frauen. In 80% der Fälle treten die ersten Symptome bei Menschen unter 30 Jahren auf, nur bei 5% der PatientInnen nach dem 45. Lebensjahr.

Die Behandlung von Morbus Bechterew-PatientInnen erfordert eine Pharmakotherapie zusammen mit einer nichtmedikamentösen Intervention, Physiotherapie eingeschlossen.[6] Zu den relevanten Interventionen, so die Autoren, gehören vor allem überwachte und unbeaufsichtigte Übungen, Training, Manuelle Therapie, Massage, Hydrotherapie, Elektrotherapie, Akupunktur, Patienteninformation und Aufklärungsprogramme, Balneotherapie[7], Spa-Therapie, Rehabilitation, Erziehung und Lebensstiländerung. Wang et al. berichteten, dass das Heimtrainingsprogramm die bequemste und damit erste Wahl für Patienten mit Morbus Bechterew ist.[8]

Die Hauptziele der Therapie sind die Schmerzreduktion, die Vorbeugung von Wirbelsäulenverformungen sowie die Verbesserung von Beweglichkeit und Gesamtfunktion. Physiotherapie spielt hier eine wichtige Rolle und trägt dazu bei, funktionelle Fähigkeiten und eine zufriedenstellende Lebensqualität zu erhalten.[9] Das optimale Management der AS ist allerdings nach wie vor ungelöst.

Das Ottawa-Panel ist der Ansicht, dass Massage eine wirksame Therapie ist, um subakute und chronische Schmerzen im unteren Rückenbereich (Low Back Pain, LBP) zu lindern.[10] Darüber hinaus wählte das Philadelphia-Panel Massage als Rehabilitationsmaßnahme aus, um evidenzbasierte Praxisleitlinien (EBPGs) für die Behandlung von Schmerzen im unteren Rücken-, Nacken-, Knie- und Schulterbereich zu formulieren.[11] Die Cochrane Review 2015 stellte fest, dass der Nutzen von Massage bei Schmerz für PatientInnen mit akutem, subakutem und chronischem unspezifischen Unteren-Rücken-Schmerzen vor allem in der kurzfristigen Nachbeobachtungszeit (bis zu sechs Monate nach der Randomisierung) gefunden wurde.[12] Allerdings wurde nur in wenigen Studien, meist Fallstudien, die Wirkung der Massagetherapie auf Schmerzen im unteren Rücken bei Morbus Bechterew-Patienten untersucht.[13] Das Ziel der vorliegenden Studie war deshalb, die Wirksamkeit von Tiefengewebsmassage und therapeutischer Massage bei der Behandlung von AS-PatientInnen zu vergleichen.

Versuchspersonen

Ausschlusskriterien für die Aufnahme in die Studie waren Änderungen der Dosierung von nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikamenten und Kortikosteroiden innerhalb der letzten zwei Wochen vor Studienbeginn oder während der Dauer der Studie, Änderungen der Dosierung der krankheitsmodifizierenden synthetischen und biologischen Antirheumatika innerhalb der letzten drei Monate vor Studienbeginn und während der Dauer der Studie, Injektionen eines Lokalanästhetikums innerhalb des letzten Monats vor Studienbeginn und während der Dauer der Studie, chirurgische Eingriffe innerhalb der letzten sechs Monate, neurologische Symptome, Krebs, Bandscheibenerkrankungen, Wirbelbruch, infektiöse Rückenschmerzen, schwere oder fortschreitende Skoliose, Spinalkanalstenose, Spondylolisthesis (Wirbelgleiten) und Fieber.

Gemäß den Ein- und Ausschlusskriterien der Studie wurden 31 männliche Patienten im Alter zwischen 20 und 60 Jahren mit der Diagnose Morbus Bechterew (AS)[14] zufällig den Gruppen „Tiefengewebsmassage“ (Deep Tissue Massage, DTM) und „Therapeutische Massage“ (Therapeutic Massage, TM) zugeordnet.[15] Aus unerwarteten chirurgischen und persönlichen Gründen mussten vier weitere Patienten ausgeschlossen werden, so dass letztlich 27 Teilnehmer die Studie beendeten.

Die Patienten aus den beiden Versuchsgruppen unterschieden sich vor Studienbeginn weder im Altern noch in Hinblick auf die primären und sekundären Ergebnisparameter.

Durchführung der Studie

Es handelt sich um eine randomisierte klinische Pilotstudie mit nicht verblindeter Behandlung und verblindeter Ergebnisbewertung.

Die Patienten beider Gruppen erhielten zwei Wochen lang täglich eine 30-minütige Massage (insgesamt 10 Sitzungen), also entweder eine therapeutische Massage oder eine Tiefengewebsmassage. Die Massage wurde von zwei lizenzierten TherapeutInnen mit mindestens fünf Jahren Erfahrung durchgeführt. Die von der FacharztIn verschriebenen Medikamente wurden in gleicher Dosierung beibehalten.

In der Tiefengewebsmassage (DTM) zielte die MassagetherapeutIn darauf ab, die Strukturen zu identifizieren, die zu den Schmerzen im unteren Rücken beitragen, diese zu behandeln und damit die Schmerzen zu lindern. Die angwendeten Techniken waren Triggerpunkt-Behandlung, spezfische Dehnungen (strokes) und „Befreiung“ der Muskeln.[16]

In der Therapeutischen Massage (TM) wurde der Rücken vom Kreuzbein bis zum Hinterhauptbein behandelt, um die Funktionen des Rückenbereichs durch Entspannung zu verbessern und Schmerzen zu lindern. Dabei wurden fünf Techniken zugelassen: Effleurage, Petrissage, Reibung, Halten und Vibration.[17]

Primäre Messwerte

Bewertet wurden die Ergebnisse der Interventionen primär durch den Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI). Dieser besteht aus sechs Fragen und erfasst die Ausprägung (Schweregrad) von Müdigkeit, Wirbelsäulen- und peripheren Gelenkschmerzen, lokaler Empfindlichkeit und Morgensteifigkeit (sowohl qualitativ als auch quantitativ) anhand einer Bewertungsskala von 0 bis 10.[18] Dazu kam der Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI), der aus acht spezifischen Fragen zu Funktionen in der AS besteht und zwei Fragen, die die Bewältigung des Alltags erfassen.[19]

Sekundäre Messwertezudem

Gemessen wurden – als sekundäre Outcome-Parameter – die Beweglichkeit der Wirbelsäule mit dem (modifizierten) Schober-Maß[20] und der Fingertip-to-Floor-Test (FTF)[21], die Brustausdehnung[22] und die Schmerzintensität[23].

Ergebnisse

Nach der Behandlungsserie zeigte die Versuchsgruppe mit der Tiefengewebsmassage (Deep Tissue Massage) eine signifikant stärkere Besserung im Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI), nicht jedoch im Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI).

Bei den sekundären Ergebnismessungen zeigte sich für die Deep-Tissue-Massage-Gruppe eine signifikant stärkere Schmerzreduktion, allerdings keine signifikanten Unterschiede im (modifizierten) Schober-Maß, dem Fingertip-to-Floor-Test und in der Brustausdehnung.

Diskussion

In der Literatur fanden die Autoren vier Studien, in denen Massagetherapie zur Behandlung von Morbus Bechterew eingesetzt wurde. In der Arbeit von Strumse et al.[24] wurde Massage als eine passive Behandlung beschrieben. Da sie aber nur eine der Optionen für die PatientInnen war, lässt sich daraus nicht ableiten, ob sie effektiv war oder nicht.

Jede PatientIn erhielt zwei von drei möglichen passiven Behandlungen, die jeweils 10 bis 15 Minuten dauerten. Allerdings nur dann, wenn die PhysiotherapeutIn eine passive Therapie für angezeigt hielt. In der Studie von Helliwell et al.[25] konnte eine einstündige Massage einer supervidierten Physiotherapie beigefügt werden. In die abschließenden Überlegungen wurde die Massage allerdings nicht aufgenommen.

Desweiteren konnten zwei Fallstudien mit Massagetherapie bei AS-PatientInnen gefunden werden. Die Studie von R. Chunco[26] zeigt auf, dass Massage Rückenschmerzen, Steifigkeit und Müdigkeit reduziert und sinnvoll als Ergänzung zur Behandlung von Morbus-Bechterew-Betroffenen eingesetzt werden kann.[27] Romanowski und Straburzyńska-Lupa[28] kamen zum Schluss, dass 10 Sitzungen Tiefengewebsmassage zu einer Verbesserung von Funktionsfähigkeit (BASFI) und Beweglichkeit der Wirbelsäule führen.[29]

Massage, so zeigte 2015 eine Cochran-Review, vermindert Schmerzen bei akuten, subakuten und chronischen unspezifischen Beschwerden im unteren Rücken, vor allem in der kurzfristigen Nachbeobachtungszeit.[30] Furlan et al.[31] berichteten 2002, dass Massage bei PatientInnen mit chronischen lumbosakralen Schmerzen die Schmerzintensität reduziert und die Funktionalität verbessert. Desweiteren zeigt eine kleine Anzahl von Studien über Tiefengewebsmassage, die die Wirksamkeit dieser Form der Massage bei der Behandlung von Schmerzen im unteren Rückenbereich zeigen.

Romanowski et al. belegten 2012 eine höhere Effektivität der DTM im Vergleich zur therapeutischen Massage im Hinblick auf das Schmerzempfinden einer PatientIn.[32] Die DTM kann helfen, den Einsatz von NSAR bei der Behandlung chronischer Kreuzschmerzen zu reduzieren Majchrzycki et al. 2014).[33] DTM vermindert Kreuzschmerzen und verbessert die Funktionsfähigkeit von Schwangeren Romanowski et al. 2016).[34] Studien zeigen Korrelationen zwischen DTM und Senkung des Blutdrucks und der Herzfrequenz (Kaye et al. 2008).[35]

In der vorliegenden Pilotstudie wurden Tiefengewebsmassage und Therapeutische Massage bei Morbus-Bechterew-PatientInnen in Hinblick auf Schmerzen im unteren Rücken, Krankheitsaktivität und funktionellen Einschränkungen untersucht. Die Literatur-Recherche fand, wie oben ausgeführt, keine vergleichbaren Studien. Die bislang vorliegenden Studien haben sich primär auf Bewegungstherapie konzentriert.[36]

Dem aktuellen Wissensstand zufolge wird Massage nicht als wirksame Therapie für AS-PatientInnen betrachtet, in manchen Studien alledings als mögliche Therapie in Betracht gezogen – allerdings ohne Beleg ihrer Wirksamkeit. In der vorliegenden Studie zeigten sich Unterschiede zeigen im Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) und in der Schmerzintensität, was nahelegt, dass die Anwendung von Tiefengewebsmassage und (generell) therapeutischer Massage positive Ergebnisse in der Behandlung und Rehabilitation von Bechterew-PatientInnen bringen und als Ergänzung in der Rehabilitation dieser PatientInnen in Betracht gezogen werden könnte.[37] Eine endgültige Schlussfolgerung kann aus der Studie aber nicht gezogen werden, da die Zahl der behandelten PatientInnen gering war und auch keine Vergleichsgruppe einbezogen war.[38]

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[1] Mateusz Wojciech Romanowski, Maja Špiritović, Radosław Rutkowski, Adrian Dudek, Włodzimierz Samborski, und Anna Straburzyńska-Lupa.

[2] Volume 2017 (Article ID 9894128, 6. August 2017), https://doi.org/10.1155/2017/9894128 bzw. https://www.hindawi.com/journals/ecam/2017/9894128 (Zugriff 17.02.2018).

[3] Von altgriechisch ἄγκυλος – gebogen, gebeugt; σπóνδυλος – Wirbel; latinisiert zu: Spondylitis ankylosans – „verbiegende/versteifende Wirbelentzündung“.

[4] M. Rudwaleit, “New classification criteria for spondyloarthritis,” International Journal of Advances in Rheumatology, vol. 8, no. 1, pp. 1-7, 2010.

[5] C. G. Helmick, D. T. Felson, R. C. Lawrence et al., “Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States. Part I,” Arthritis & Rheumatism, vol. 58, no. 1, pp. 15-25, 2008.

D. Adomaviciute, M. Pileckyte, A. Baranauskaite, J. Morvan, J. Dadoniene, and F. Guillemin, “Prevalence survey of rheumatoid arthritis and spondyloarthropathy in Lithuania,” Scandinavian Journal of Rheumatology, vol. 37, no. 2, pp. 113-119, 2008.

[6] J. Braun, R. van den Berg, X. Baraliakos, H. Boehm et al., “2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis,” Annals of the Rheumatic Diseases, vol. 70, no. 6, pp. 896-904, 2011.

L. A. Passalent, “Physiotherapy for ankylosing spondylitis: evidence and application,” Current Opinion in Rheumatology, vol. 23, no. 2, pp. 142-147, 2011.

[7] Therapeutische Nutzung von Bädern und der darin enthaltenen Wirkstoffe.

[8] C.-Y. Wang, P.-Y. Chiang, H.-S. Lee, and J. C.-C. Wei, “The effectiveness of exercise therapy for ankylosing spondylitis: a review,” International Journal of Rheumatic Diseases, vol. 12, no. 3, pp. 207-210, 2009.

[9] L. A. Passalent, “Physiotherapy for ankylosing spondylitis: evidence and application,” Current Opinion in Rheumatology, vol. 23, no. 2, pp. 142-147, 2011.

H. Dagfinrud, T. K. Kvien, and K. B. Hagen, “Physiotherapy interventions for ankylosing spondylitis,” Cochrane Database of Systematic Reviews, vol. 1, article CD002822, 2008.

[10] L. Brosseau, GA. Wells, S. Poitras, and P. Tugwell, “Ottawa Panel evidence-based clinical practice guidelines on therapeutic massage for low back pain,” Journal of Bodywork Movement Therapies, vol. 16, pp. 242-455, 2012.

[11] Philadelphia Panel, “Philadelphia Panel Evidence-Based Clinical Practice Guidelines on Selected Rehabilitation Interventions: Overview and Methodology,” Physical Therapy, vol. 81, no. 10, pp. 1629-1640, 2001.

[12] A. D. Furlan, M. Giraldo, A. Baskwill, E. Irvin, and M. Imamura, “Massage for low-back pain,” The Cochrane Database of Systematic Reviews, vol. 9, article CD001929, 2015.

[13] R. Chunco, “Stiffness, and fatigue levels associated with ankylosing spondylitis: a case study,”I nternational Journal of Therapeutic Massage & Bodywork, vol. 4, no. 1, pp. 12-17, 2012. View at Google Scholar

M. Romanowski and A. Straburzyńska-Lupa, “Deep tissue massage and its impact on disease acticity and functional performance in patient with ankylosing spondylitis – case report,” Polish Journal of Physiotherapy, vol. 13, no. 2, pp. 42-47, 2013.

[14] Nach den modifizierten New Yorker Kriterien.

[15] Zugewiesen wurden insgesamt 45 PatientInnen, 14 von ihnen mussten entsprechend den Kriterien ausgeschieden werden.

[16] „It was performed by using trigger point therapy and oblique pressure for a combination of lengthening strokes (extending a particular joint while at the same time working the muscle in the direction of the lengthening), cross-fiber strokes (rolling the fingers over the tendon or muscle, back and forth, perpendicular to the fiber direction for two or three minutes), anchor and stretch (anchoring at a tight area and stretching away from the spot), and freeing muscle from entrapment (mobilizing the erector spinae muscle in the lateral/medial direction by using both fingers of both hands to apply force along the border of the muscle and slowly push the muscle towards the opposite side)“ (https://www.hindawi.com/journals/ecam/2017/9894128, Zugriff 17.02.2018).

[17] „Effleurage (gliding), petrissage (kneading, rolling), friction, holding, and vibration“ (ebd.).

[18] J. Sieper, M. Rudwaleit, X. Baraliakos et al., “The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis,” Annals of the Rheumatic Diseases, vol. 68, supplement 2, pp. 1-44, 2009.

[19] Jede Frage wurde auf einer numerischen Bewertungsskala (0-10) beantwortet, der Mittelwert aller zehn Items lieferte dann den endgültigen BASFI-Wert.

[20] Das  Schober-Maß ist ein Funktionstest für die Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule: Am stehenden Patienten wird eine Markierung über dem Dornfortsatz von S1 und 10 cm weiter oben (kranial) angebrachter. Bei maximaler Vorbeugung (Flexion) vergrößert sich der Abstand der beiden Markierungen normalerweise um etwa 5 cm, bei der Rückbeugung (Retroflexion) verringert sich der Abstand um 1 bis 2 cm.

[21] Der Fingertip-to-Floor-Test (FTF) misst den Abstand zwischen den Fingerkuppen und dem Boden bei maximaler Beugung der Wirbelsäule und des Beckens (mit gestreckten, nicht gebeugten Beinen).

[22] Die Brustausdehnung (chest expansion, CE) wird als Differenz des Brustumfangs bei maximler Ein- und Ausatmung auf der Höhe des vierten Interkostalraums gemessen.

[23] Die Schmerzintensität wird mit Hilfe der Visual Analog Scale (VAS) gemessen. Die PatientInnen werden dabei gebeten ihre Schmerzen im unteren Rückenbereich auf einer 10 cm langen Linie einzuzeichnen, wobei die Eckpunkte „kein Schmerz“ und „unaushaltbarer Schmerz“ bedeuten.

[24] Y. A. S. Strumse, B.-Y. Nordvåg, J. K. Stanghelle et al., “Efficacy of rehabilitation for patients with an kylosing spondylitis : comparison of a FOUR-week rehabilitation programe in a Mediteranean and a Norwegian seting,” Journal of Rehabilitation Medicine, vol. 43, no. 6, pp. 534-542, 2011.

[25] P. S. Helliwell, C. A. Abbott, and M. Chamberlain, “A randomised trial of three different physiotherapy regimes in ankylosing spondylitis,” Physiotherapy, vol. 82, no. 2, pp. 85-90, 1996.

[26] R. Chunco, “Stiffness, and fatigue levels associated with ankylosing spondylitis: a case study,” nternational Journal of Therapeutic Massage & Bodywork, vol. 4, no. 1, pp. 12-17, 2012.

[27] Die Verringerung der Rückenschmerzen entspricht auch den Erkenntnissen der vorliegenden Studie, wobei hier wenig Konzentration auf Steifigkeit und Ermüdung lag, diese Komponenten aber Bestandteile des BASDAI sind, die gemessen wurden. Sowohl die therapeutische als auch die Tiefengewebsmassage verringerten BASDAI.

[28] M. Romanowski and A. Straburzyńska-Lupa, “Deep tissue massage and its impact on disease acticity and functional performance in patient with ankylosing spondylitis – case report,” Polish Journal of Physiotherapy, vol. 13, no. 2, pp. 42-47, 2013.

[29] Diese Ergebnisse wurden auch in der vorliegenden Studie bestätigt.

[30] A. D. Furlan, M. Giraldo, A. Baskwill, E. Irvin, and M. Imamura, “Massage for low-back pain,” The Cochrane Database of Systematic Reviews, vol. 9, article CD001929, 2015.

[31] A. D. Furlan, L. Brosseau, M. Imamura, and E. Irvin, “Massage for low-back pain: A systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration Back Review Group,” Spine, vol. 27, no. 17, pp. 1896-1910, 2002.

[32] M. Romanowski, J. Romanowska, and M. Grześkowiak, “A comparison of the effects of deep tissue massage and therapeutic massage on chronic low back pain,” Stud Health Technol Inform, vol. 176, pp. 411-414, 2012.

[33] M. Majchrzycki, P. Kocur, and T. Kotwicki, “Deep tissue massage and nonsteroidal anti-inflammatory drugs for low back pain: a prospective randomized trial,” The Scientific World Journal, vol. 2014, Article ID 287597, 7 pages, 2014.

[34] M. W. Romanowski and M. Spiritovic, “Deep tissue massage and its effect on low back pain and functional capacity of pregnant Women – a case study,” Journal of Novel Physiotherapies, vol. 06, no. 03, 2016. 

[35] A. D. Kaye, A. J. Kaye, J. Swinford et al., “The effect of deep-tissue massage therapy on blood pressure and heart rate,” The Journal of Alternative and Complementary Medicine, vol. 14, no. 2, pp. 125–128, 2008.

[36] S. Ozgocmen, O. Akgul, Z. Altay et al., “Expert opinion and key recommendations for the physical therapy and rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis,” International Journal of Rheumatic Diseases, vol. 15, no. 3, pp. 229-238, 2012.

[37] Die möglichen Wirkmechanismen der Massage sind entweder biomechanisch (mechanischer Druck auf das Gewebe), physiologisch (Gewebe- oder Organveränderungen), neurologisch (Reflexstimulation) und/oder psychologisch (bessere Beziehung zwischen Körper und Psyche/Geist).

[38] Den Autoren zufolge sind bestimmte Aspekte der Massage von Bedeutung, so z.B. die individuelle Auswahl der Interventionen. Tiefengewebsmassage ist deshalb auch keine wiederholte Folge von aufeinanderfolgenden Griffen, vielmehr handelt es sich dabei – basierend auf spezifischen Regeln – um eine Interaktion mit der PatientIn. Die TherapeutIn achtet darauf, wie das Gewebe auf die Behandlung reagiert und analysiert die Reaktionen kontinuierlich, um die Gewebestrukturen zu lockern. Der angewendete Druck wird individuell auf die PatientIn abgestimmt, um die für das jeweilige Gewebe optimale Drucktiefe zu erreichen, wobei generell bei oberflächlichen Faszien geringfügigere Kräfte eingesetzt werden als bei tieferliegenden Strukturen. Wichtig ist auch der Winkel zwischen dem behandelten Gewebe und der Hand der MasseurIn, wobei Winkel unter 45 Grad für die Entspannung besonders günstig sind. Wichtig ist auch die bequeme und möglichst entspannte Postition der PatientIn.

Die Tiefengewebemassage sollte langsam durchgeführt werden um ihr Ziel, die Lockerung der Weichgewebe (soft tissues), zu erreichen. Von besonderer Bedeutung ist dabei die Palpationsfähigkeit der TherapeutIn, die es ihr ermöglicht, angespannte Muskelfasern und Triggerpunkte zu lokalisieren und zu bearbeiten. Diese Form der Massage zielt primär darauf Blockaden aufzuheben und Verklebungen der Faszien zu lösen.