Ebenbichler, Gerold R.: Twelve-year follow-up of a randomized controlled trial of comprehensive physiotherapy following disc herniation operation – Grüne Masseur*innen
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Ebenbichler, Gerold R.: Twelve-year follow-up of a randomized controlled trial of comprehensive physiotherapy following disc herniation operation

Die Studie „Twelve-year follow-up of a randomized controlled trial of comprehensive physiotherapy following disc herniation operation“[1] von Gerold R. Ebenbichler et al.[2] wurde erstmals am 6. Oktober 2014 veröffentlicht und erschien in Sage Vol 29, Issue 6, 2015.

Hintergrund

Schmerzen im unteren Rücken (Low Back Pain, LBP) sind die häufigste Ursache für ein Leben mit erheblichen funktionellen Beeinträchtigungen[3]. Ein lumbaler Bandscheibenvorfall[4] verursacht bei einigen PatientInnen ein radikuläres[5] Schmerzsyndrom, das vielfach durch eine Bandscheibenvorfalloperation bekämpft wird. Die lumbale Bandscheibenvorfalloperation ist das häufigste chirurgische Verfahren, das in Europa als auch in den USA bei PatientInnen mit durch Bandscheibenvorfall bedingte Rücken- und Beinschmerzen durchgeführt wird. Viele dieser PatientInnen klagen jedoch über unangenehme, anhaltende postoperative Symptome wie Schmerzen, Funktionsstörungen, Arbeitsunfähigkeit oder auch Kombinationen davon.

In westlichen Ländern wird nach einem chirurgischen Eingriff bei einem lumbalen Bandscheibenvorfall in der Regel eine umfassende Physiotherapie/Rehabilitation empfohlen, die darauf abzielt, die Zeit der postoperativen Genesung zu verkürzen und das langfristige funktionelle Ergebnis zu optimieren. Eine 2014 durchgeführte systematische Überprüfung randomisierter kontrollierter Studien ergab inkonsistente Belege für die Wirksamkeit einer umfassenden Physiotherapie/Rehabilitation.[6]

Kurzfristig zeigt sich nur eine schwache Evidenz[7], dass postoperative therapeutische Übungen, die vier bis sechs Wochen nach der Operation begannen, zu einer deutlichen Steigerung der Schmerzlinderung und einer zumindest moderaten Verbesserung des funktionalen Status führen – im Vergleich mit postoperativ unbehandelten PatientInnen.

Die systematische Auswertung der Langzeitergebnisse von PatientInnen, die sich einer lumbalen Diskektomie[8] unterzogen und postoperativ physiotherapeutisch behandelt wurden, ist auf bis zu zweijährige Nachuntersuchungen beschränkt. Langzeitwirkungen sind weitgehend nicht erforscht. Eine kleine randomisierte kontrollierte Studie (RCT) mit einem hohen Verzerrungsrisiko (Bias)[9] untersuchte die Langzeitwirkungen (fünf bis sieben Jahre) der frühzeitigen aktiven Rehabilitation nach lumbalen Bandscheibenoperationen in Hinblick auf Schmerzen, Krankenstand und der Notwendigkeit weiterer Bandscheibenoperationen.[10] Dabei zeigten sich in keinem der beobachteten Parameter relevante Unterschiede zwischen den einzelnen Gruppen.

Keine Studie allerdings hat Daten veröffentlicht, die Langzeitwirkungen (mehr als fünf Jahre) einer umfassenden Physiotherapie und/oder Rehabilitation nach einer Bandscheibenoperation auf die körperliche Funktion bewertet. Von PatientInnen, die sich einem chirurgischen Bandscheibeneingriff unterzogen hatten, wurden bislang nur wenige umfassende Langzeit-Follow-up-Daten von 10 Jahren und mehr in Bezug auf den postoperativen Erfolg, funktionelle und gesundheitsbezogene Lebensqualität oder Gesundheitsnutzung und -kosten erhoben. Diese Studien berücksichtigten jedoch nicht die Art der postoperativen Versorgung.

In der vorliegenden Studie gehen die Autoren in einem 12-Jahres-Follow-up der Frage nach, ob unterschiedliche postoperative Behandlungsansätze zu unterschiedlichen Langzeitergebnissen führen.

Durchführung

Die Durchführung der zugrundeliegenden Studie ist in „Physiotherapy-Based Rehabilitation Following Disc Herniation Operation. Results of a Randomized Clinical Trial” von Celal B. Erdogmus et al.[11] beschrieben (siehe http://www.gruene-masseurinnen.at/index.php/info-pool/studien/244-erdogmus-celal-b-physiotherapy-based-rehabilitation-following-disc-herniation-operation).[12] Die vorliegende Studie ist die langfristige Nachbeobachtung von PatientInnen, die im Rahmen der ursprünglichen Studie postoperativ[13] entweder eine vollständige Physiotherapie[14], eine Massage des Nackens (Scheinbehandlung) oder keine Behandlung (Kontrollgruppe) erhalten haben.[15] Alle diese PatientInnen wurden (soweit möglich) zur Langzeitnachuntersuchung in die Ambulanz der Abteilung für Physikalische Medizin & Rehabilitation der Medizinischen Universität Wien eingeladen.

Die Daten der Nachbeobachtung wurden (so ident wie möglich mit der ursprünglichen Studie) von StudentInnen und ÄrztInnen durchgeführt, die nicht wussten, in welcher Interventionsgruppe die PatientInnen ursprüglich waren.

Das primäre Ergebnismaß war die Veränderung der Bewertungen auf der Low Back Pain Rating Scale (LBP-RS) zwischen dem früheren Ausgangswert und der aktuellen Untersuchung. Die sekundären Outcome-Maßnahmen beinhalteten die Bewertung der Gesamtzufriedenheit der TeilnehmerInnen mit dem Behandlungsergebnis (auf einer Fünf-Punkte-Likert-Skala bewertet) und Variablen im Zusammenhang mit der Nutzung von Gesundheitsressourcen aufgrund von Rückenschmerzen und der Notwendigkeit der Reoperation eines Bandscheibenvorfalls sowie der Beck Depression Inventory Score (BDIS).[16]

StudienteilnehmerInnen

Von den 111 TeilnehmerInnen der ursprünglichen Studie, die an dieser bis zum Ende teilnahmen, gingen 46 (38%) für das Follow-up nach 12 Jahren „verloren“: Von 25 PatientInnen (21%) waren die Kontaktdaten nicht verfügbar, 3 PatientInnen (3%) waren bereits verstorben und 14 PatientInnen waren nicht bereit, an der Nachuntersuchung teilzunehmen.

Die begrenzte Anzahl an PatientInnen, die in die Langzeitbeobachtung einbezogen wurde (67%), war damait vor allem auf unzulängliche Kontaktdaten zwölf Jahre nach der Operation zurückzuführen.[17] Da die Hauptergebnisvariablen für diejenigen Patienten, die nicht zur Langzeitbeobachtung erschienen sind, mit denen der Studie vergleichbar waren, gehen die Autoren dennoch davon aus, dass die Ergebnisse nicht übermäßig verzerrt sind und eine zufriedenstellende Gültigkeit aufweisen.

Ergebnisse

Zwölf Jahre nach dem ursprünglichen Interventionszeitraum war der LBP-RS-Summenwert der TeilnehmerInnen, die während der Interventionsphase physiotherapeutisch behandelt wurden, signifikant besser als in der unbehandelten Gruppe. Ebenfalls besser (klinisch relevant), allerdings nicht statistisch signifikant, war der Unterschied zwischen der Scheinbehandlungs- und der Kontrollgruppe (ohne Behandlung). Die Unterschiede zwischen der Physiotherapie- und der Scheintherapiegruppe waren hingegen nur gering.[18] Generell waren die mittleren LBP-RS-Werte in der Kontrollgruppe niedriger als in beiden Interventionsgruppen.

Zwischen dem Ausgangswert und dem 12-Jahres-Follow-up konnten in allen drei Gruppen signifikante Verbesserungen der LBP-RS-Summenwerte beobachtet werden, und die Verbesserungen, die sich schon bei der 1,5-jährigen Nachbeobachtung gezeigt haben, blieben auch in der langfristigen Nachbeobachtung stabil.

In der Langzeitbeobachtung wurde der LBP-RS-Summenwert bei 38% der PatientInnen, die eine Physiotherapie erhalten hatten, bei 36% der PatientInnen, die eine Scheintherapie erhalten hatten, und bei 17% der unbehandelten PatientInnen als „normal“ gewertet. Diese Prozentsätze unterschieden sich statistisch nicht signifikant. Insgesamt 21% der Teilnehmer, die eine Krankengymnastik erhalten hatten, 73% der Teilnehmer, die eine Scheinbehandlung erhalten hatten, und 52% der ehemals unbehandelten Teilnehmer berichteten über weit verbreitete Rücken- und/oder Beinschmerzen von über 30% des Maximums auf einer visuellen Analogskala. Auch hier erreichten diese Unterschiede, so die Autoren, nicht die Bedeutungsebene.

In der Bewertung der allgemeinen Zufriedenheit (Fünf-Punkte-Likert-Skala) fanden sich keine Unterschiede zwischen den Gruppen.

Zwölf Jahre nach dem Ende der Behandlungen traten acht TeilnehmerInnen der Physiotherapie, acht TeilnehmerInnen der Scheinbehandlungs- und acht TeilnehmerInnen der Kontrollgruppe in den Ruhestand. Von diesen Personen gingen vier TeilnehmerInnen der Kontrollgruppe in den Vorruhestand, drei aus der Physiotherapiegruppe und eine aus der Scheintherapiegruppe. Weitere sechs TeilnehmerInnen (zwei aus der Kontroll-, eine aus der Scheinbehandlungs- und drei aus der Physiotherapiegruppe) beantragten den Vorruhestand, waren aber zum Zeitpunkt der Untersuchung noch nicht in den Ruhestand getreten.

Mehr TeilnehmerInnen der Physiotherapiegruppe klagten über Episoden von Rückenschmerzen und suchten eine Behandlung für ihre Beschwerden, als TeilnehmerInnen der Kontroll- und Scheintherapiegruppe. Acht der insgesamt 74 PatientInnen mussten sich einer weiteren Bandscheibenoperation unterziehen.

Diskussion

Die Ergebnisse der ursprünglichen Studie zeigten, dass PatientInnen, die nach einer Bandscheibenoperation eine umfassende Physiotherapie erhielten, mit größerer Wahrscheinlichkeit zu einem guten funktionellen Gesundheitszustand zurückkehren (im Vergleich zu jenen, die keine gezielte weiteren Intervention erhielten). Dieser Nutzen wurde über über zumindest 15 Monate aufrechterhalten.

Die Autoren vermuteten, dass die „technisch korrekt angewandte Physiotherapie“ allein nicht notwendigerweise die ausschließliche Ursache für Langzeiteffekte sein müsse. Vielmehr waren sie der Meinung, dass auch andere, nicht ausschließlich interventionsspezifische Effekte, die beispielsweise von den behandelnden TherapeutInnenen eingeführt werden (wie Problembewusstsein, Verständnis und Erlernen von Präventivmaßnahmen, ja sogar Empowerment und Selbstwirksamkeit), eine große Rolle spielen könnten.

Alle PatientInnen, die in die ursprüngliche Studie einbezogen waren, hatten eine Vorgeschichte von weniger als sechs Monaten, und so konnten Operation und nachfolgende Rehabilitation zu einer vollständigen Rekonvaleszenz führen. Damit würde ein langfristiges Follow-up eher über das Rückfallrisiko und/oder die Sekundärprävention einer gefährdeten Kohorte[19] als über die Nachhaltigkeit der Therapieergebnisse Aufschluss geben.

Insgesamt deuten die Ergebnisse Studie darauf hin, dass die positiven Ergebnisse[20] der postoperativen Physiotherapie als auch der Scheinbehandlung (Nackenmassage), die mindestens 15 Monate bestehen, länger als ein Jahrzehnt „überleben“. Darüber hinaus sind Personen, die einmal unter dem Problem gelitten haben, nicht notwendigerweise einem sehr hohen Risiko eines größeren zweiten Ereignisses ausgesetzt, da die Re-Operationsrate relativ niedrig war (11%). Hier zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen.

In der ursprünglichen (prospektiven[21]) Studie erreichten PatientInnen, die im unmittelbaren postoperativen Verlauf eine Physiotherapie oder eine Scheintherapie (Nackenmassage) erhielten, drei Monate nach der Operation einen besseren funktionellen Gesundheitszustand.[22] Die vorliegende Studie deutet nun darauf hin, dass diese Verbesserungen im weiteren Verlauf beibehalten werden konnten, was die langfristig positiven Effekte ermöglichte.

Studien, die einen direkten Vergleich mit den vorliegenden Langzeitbeobachtungen zulassen, sind dien Autoren nicht bekannt, und Studien, die die Langzeitauswirkungen von chirurgischen im Vergleich zu nichtchirurgischen Behandlungen bei symtomatischen Bandscheibenvorfällen untersuchen, legen nahe, dass das funktionelle Ergebnis ein Jahr nach der Intervention gleichsam „zementiert“ wird und dann während weiterer Jahre nahezu unverändert bleibt.[23]

Weitere Studien legen nahe, dass die meisten PatientInnen langfristig weiterhin unter deutlichen Funktionsbeeinträchtigungen leiden können. Auch die Ergebnisse der vorliegenden Studie zur Invalidität dieser PatientInnen zeigen langfristig ein ähnliches Ergebnis – mit dem Unterschied, dass physiotherapeutisch behandelte PatientInnen signifikant besser abschnitten als unbehandelte.

Der Schmerz nimmt generell nach einer Bandscheibenoperation ungeachtet der jeweiligen postoperativen Intervention in der Regel ab. In der physiotherapeutischen Gruppe aber wurden nicht nur die Schmerzen im Vergleich zur Gruppe ohne Behandlung signifikant geringer, sondern auch die Behinderung nahm ab und die körperlichen Funktionen nahmen signifikant zu. Es gibt Hinweise darauf, dass der Mechanismus zur Verringerung der Behinderung und Verbesserung der körperlichen Funktion mit einer verbesserten Rumpf-, Hüft- und Beckenmuskelfunktion in Verbindung steht.[24]

Eine Atrophie[25] der Rumpfmuskulatur, Muskelschwäche, unzureichende neuromuskuläre Aktivierung und Koordination sowie eine größere Müdigkeit können zu einer erhöhten Belastung der Bandscheiben, Facettengelenke und Bänder beitragen und damit das Risiko einer erneuten Verletzung oder eines erneuten Auftretens von Schmerzen nach einer Bandscheibenoperation auf lange Sicht erhöhen.

Die Werte für Körperfunktionen und Schmerzen in der physiotherapeutisch behandelten Gruppe waren deutlich besser als in der unbehandelten Gruppe. Da diese beiden Subscores bei den meisten PatientInnen keine klinisch relevanten Probleme aufwiesen, spekulieren die Autoren, dass die postoperative Wiederherstellung der Rumpfmuskulatur langfristig von Vorteil sein könnte. Dies scheint das von PhysiotherapeutInnen empirisch vorgeschlagene Konzept zu unterstützen, dass eine bessere Rumpf-Muskelfunktion die Bandscheiben, Bänder und Gelenke langfristig weniger belasten könnte, was zu einem verringerten Risiko von Rücken- und Beinschmerzen führt.

Bemerkenswerterweise haben sich sowohl die Summenwerte als auch die Teilwerte der LBP-Bewertungsskala nach der dreimonatigen Nachuntersuchung im Zeitablauf in keiner der drei Interventionsgruppen verändert, obwohl die meisten PatientInnen eine Weiterbehandlung wegen ihrer Rückenprobleme hatten und sich die Gruppen in Bezug auf die erforderliche medizinische Versorgung während der zwölfjährigen Nachbeobachtungszeit nicht unterschieden. Das könnte den Autoren zufolge darauf hindeuten, dass:

  • sich PatientInnen, die im unmittelbaren postoperativen Verlauf adäquat therapiert und betreut werden, langfristig besser erholen, unabhängig von der medizinischen Versorgung, die sie in der späteren postoperativen Phase erhalten – was auf ein „therapeutisches Fenster”[26] hinweist; und
  • PatientInnen, die am Ende der Interventionsphase ein besseres funktionelles Ergebnis aufweisen, ihre Funktionen in der Folge auf einem höheren Niveau zu nutzen. Das wiederum könnte ihr Muskel-Skelett-System langfristig gesehen angemessener konditionieren und/oder die Angstvermeidung oder das Vermeidungsverhalten (disuse behavior) vermindern.

Innerhalb der 12-jährigen Nachbeobachtungszeit gab es, vergleichbar mit den Ergebnissen anderer Studien[27], insgesamt acht weitere Bandscheibenoperationen. Da das Risiko einer zweiten Bandscheibenoperation in der unbehandelten Gruppe im Vergleich zu den behandelten Gruppen nicht erhöht ist, kann man davon ausgehen, dass die postoperative Physiotherapie zu einer Verbesserung der körperlichen Funktionen und Aktivität beitragen kann, die PatientInnen aber nicht vor weiteren Operationen zu schützt (andererseits aber auch das Risiko nicht erhöht).[28]

Die scheinbehandelte Gruppe zeigte auf der LBP-Ratingskala ein langfristiges Ergebnis, das demjenigen der Physiotherapiegruppe nahe kam. Da die Untersuchung der frühen Abbrecher aber darauf hinweist, dass es diesen PatientInnen schlechter ging als denjenigen, die in der Studie blieben, könnte der wahre Effekt der Scheinintervention (in der ursprünglichen Studie) überschätzt worden sein und die Autoren neigen deshalb bei der Interpretation der Daten zu Vorsicht.

Nichtsdestoweniger scheinen die Ergebnisse darauf hinzuweisen, dass die postoperative Aufmerksamkeit der MasseurIn das Gesamtergebnis sowohl kurz- als auch langfristig beeinflusst. Da auch andere Studien über Effekte von Scheininterventionen auf kontinuierliche Ergebnisvariable wie Schmerz berichten[29], können die Persönlichkeit der TherapeutIn und die Beziehung zwischen PatientIn und TherapeutIn wichtige Aspekte (components) einer postoperativen Funktionsverbesserung sein.

Zusammenfassend führen die Autoren aus, dass eine umfassende physiotherapeutische Intervention nach einer Bandscheibenoperation mit langfristigen gesundheitlichen Vorteilen verbunden sein kann, d.h. bessere Ergebnisse zeigt als keine Behandlung (wie in der Kontrollgruppe), aber nicht wirklich bessere Ergebnisse als eine Scheinbehandlung (Nackenmassage). Daraus kann man wahrscheinlich ableiten, dass eine umfassende Physiotherapie sowohl psychologisch als auch physiologisch wirkt.

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[1] DOI: 10.1177/0269215514552032, http://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/0269215514552032 (Zugriff 14.02.2018).

[2] Gerold R. Ebenbichler, Silke Inschlag, Verena Pflüger, Regina Stemberger, Günther Wiesinger, Klaus Novak, Krall Christoph und Karl L. Resch.

[3] Funktionelle Beeinträchtigungen sind Funktionsstörungen (und damit meist auch Beschwerden), die keine morphologische (die äußere Gestalt, die Form oder den Bau betreffende) Ursachen haben.

[4] Bandscheibenvorfall im Bereich der Lendenwirbelsäule.

[5] Die Nervenwurzel betreffend.

[6] Oosterhuis, T, Costa, LO, Maher, CG, de Vet, HC, van Tulder, MW, Ostelo, RW. Rehabilitation after lumbar d Rehabilitation after lumbar disc surgery. Cochrane Database Syst Rev 2014; 3: CD003007.

[7] Wissenschaftlicher Nachweis eines Wirkzusammenhangs.

[8] Das chirurgische Entfernen von geschädigtem Bandscheibengewebe.

Die Begriffe Diskotomie, Diskektomie und Nukleotomie werden im klinischen Sprachgebrauch weitgehend synonym verwendet. Werden nur Teile der Bandscheibe, insbesondere der Nucleus pulposus entfernt, spricht man eher von einer “Nukleotomie” oder “Diskotomie”. Wird der gesamte Zwischenwirbelraum ausgeräumt, ist der Begriff “Diskektomie” treffender (http://flexikon.doccheck.com/de/Diskektomie, Zugriff 14.02.2018).

[9] Die Verzerrung (Bias, systematischer Fehler) bedeutet in der Statistik das Gegenstück zur Erwartungstreue und besagt, dass die Schätzung im Mittel von dem zu schätzenden Wert abweicht.

[10] Kjellby-Wendt, G, Carlsson, SG, Styf, J. Results of early active rehabilitation 5–7 years after surgical treatment for lumbar disc herniation. J Spinal Disord & Techniques 2002; 15: 404–409.

[11] Spine (Phila Pa 1976). 2007 Sep 1;32(19):2041-9, https://journals.lww.com/spinejournal/Abstract/2007/09010/Physiotherapy_Based_Rehabilitation_Following_Disc.3.aspx (Zugriff 14.02.2018).

[12] Zugriff 14.02.2018.

[13] Die PatientInnen der Studie hatten eine präoperative Anamnese der Symptome von weniger als sechs Monaten und erhielten eine Standard-Laminektomie und entweder eine Diskotomie oder eine Mikrodiskotomie.

[14] Unter dem nachfolgend immer wieder verwendeten Begriff „vollständige Physiotherapie“ sind die in der nachfolgenden Fußnote (15) angeführten Interventionen der Physiotherapiegruppe gemeint – im Unterschied zu der ebenfalls in Fußnote 15 angeführten „minimalen physiotherapeutischen Intervention“, die alle PatientInnen gleich nach der Operation erhielten.

[15] In der ursprünglichen Studie hatten die PatientInnen, die der Physiotherapie zugeteilt wurden, 20 Behandlungssitzungen eines umfassenden Physiotherapieprogramms über einen Zeitraum von 12 Wochen erhalten, mit maßgeschneiderten Anweisungen der betreuenden ArztIn, die den Therapieverlauf einmal wöchentlich mit der behandelnden PhysiotherapeutIn besprach. Jede PatientIn wurde während der gesamten Studie nur von einer PhysiotherapeutIn nach schriftlicher Vorschrift behandelt. Jede Behandlungssitzung dauerte 30 Minuten. Die PatientInnen wurden danach angewiesen, sich an einem Heimtrainingsprogramm zu beteiligen, und wurden von ihrer PhysiotherapeuIen dazu ermutigt, regelmäßig Heimtraining zu praktizieren.

Die PatientInnen der Scheinbehandlungsgruppe erhielten 20 Sitzungen Nackenmassage von 30 Minuten Dauer, wobei jede PatientIn in Rückenlage auf einer Massageliege lag und der Kopf der PatientIn auf den Knien der TherapeutIn lag. Weitere Therapien waren nicht vorgesehen.

Die Kontrollgruppe bildeten PatientInnen, die in den ersten drei Monaten nach der Operation „abwarten” sollten und für die keine besondere Behandlung geplant war (sie hätten jedoch jede Art von Behandlung erhalten können, die ihre HausärztIn für angemessen oder notwendig hielt).

Vor der Einschreibung in die ursprüngliche Studie hatten die PatientInnen aller drei Gruppen eine postoperative „minimale physiotherapeutische Intervention” erhalten, um die TeilnehmerInnen für eine frühere physiotherapeutische Erfahrung zu homogenisieren und die potentielle Enttäuschung von PatientInnen in der Wartegruppe zu minimieren, die keine besondere weitere Behandlung erhalten. Unmittelbar nach der Operation hatten alle PatientInnen eine Informationsbroschüre erhalten, die sich mit den Ursachen des Bandscheibenvorfalls, Operationstechniken, postoperativen Prognosen und Aktivitäten zur Förderung der Genesung und Vorbeugung von Rückfällen befasste. Alle PatientInnen wurden ermutigt, nach der Entlassung aus dem Krankenhaus zweimal täglich weiter zu trainieren.

[16] Alle Bewertungen, mit Ausnahme des BDIS, wurden auch in der ursprünglichen Studie verwendet.

[17] Die Autoren haben sowohl die Krankenhaus-Adressbücher als auch die öffentlichen Bevölkerungsregister überprüft, die entsprechenden Telefongesellschaften konsultiert und das Internet nach Adressen und Telefonnummern durchsucht. Trotz aller Bemühungen blieben sie jedoch erfolglos bei der Identifizierung der aktuellen Adressdaten von 25 der 111 PatientInnen, die sich für die Aufnahme in das 12-Jahres-Follow-up qualifiziert hatten.

[18] Auch die Sekundäranalyse bestätigte dieses Ergebnis.

[19] Als Kohorte bezeichnet man in der Soziologie, Demographie und Statistik Gruppen von Personen, die gemeinsam ein bestimmtes längerfristig prägendes Ereignis erlebt haben.

Eine Kohortenstudie ist ein beobachtendes Studiendesign mit dem Ziel, einen Zusammenhang zwischen einer oder mehreren Expositionen (Umgebungseinflüsse) und dem Auftreten einer Krankheit aufzudecken. Dabei wird eine Gruppe exponierter und eine Gruppe nicht-exponierter Personen über einen bestimmten Zeitraum hinsichtlich des Auftretens oder der Sterblichkeit bestimmter Krankheiten beobachtet.

[20] Im Vergleich zu keiner spezifischen Therapie in der Kontrollgruppe.

[21] Eine prospektive Studie bedeutet die Überprüfung der Hypothese der medizinischen oder psychologischen Wirksamkeit einer Behandlungsmethode unter vorheriger Festlegung, welche Hypothese geprüft werden soll. Dabei werden insbesondere die Daten gemäß der Hypothese erhoben, im Gegensatz zur retrospektiven Auswertung bereits vorhandenen Datenmaterials.

[22] In der Zwischenzeit wurden diese kurz- und mittelfristigen Ergebnisse durch eine systematische Überprüfung bestätigt: Oosterhuis, T, Costa, LO, Maher, CG, de Vet, HC, van Tulder, MW, Ostelo, RW. Rehabilitation after lumbar d Rehabilitation after lumbar disc surgery. Cochrane Database Syst Rev 2014; 3: CD003007. 

[23] Atlas, SJ, Keller, RB, Wu, YA, Deyo, RA, Singer, DE. Long-term outcomes of surgical and nonsurgical management of sciatica secondary to a lumbar disc herniation: 10 year results from the maine lumbar spine study. Spine 2005; 30: 927–935.

[24] Popovich, JM, Popovich, JM, Welcher, JB. Lumbar facet joint and intervertebral disc loading during simulated pelvic obliquity. Spine J 2013; 13: 1581–1589.

[25] Muskelschwund und damit eine Schwächung der entsprechenden Muskulatur.

[26] Als „therapeutisches Fenster“ bezeichnet man einen zeitlichen Abschnitt während dem eine bestimmte Maßnahme bei einer Erkrankung sinnvoll einzusetzen ist.

[27] Atlas, SJ, Keller, RB, Wu, YA, Deyo, RA, Singer, DE. Long-term outcomes of surgical and nonsurgical management of sciatica secondary to a lumbar disc herniation: 10 year results from the maine lumbar spine study. Spine 2005; 30: 927–935.

McGirt, MJ, Ambrossi, GL, Datoo, G. Recurrent disc herniation and long-term back pain after primary lumbar discectomy: review of outcomes reported for limited versus aggressive disc removal. Neurosurgery 2009; 64: 338–344.

[28] Die geringe Gesamtinzidenz (Häufigkeit) in dieser Studie lässt jedoch möglicherweise keine verlässlichen Schlussfolgerungen zu diesem Thema zu.

[29] Hrobjartsson, A, Gotzsche, PC. Is the placebo powerless? An analysis of clinical trials comparing placebo with no treatment. N Engl J Med 2001; 344: 1594–1602.