Chou, Roger et al.: Nonpharmacologic Therapies for Low Back Pain

In der Studie „Nonpharmacologic Therapies for Low Back Pain“ von Roger Chou et al.[1] untersuchen US-Forscher die Wirksamkeit nichtmedikamentöser Behandlungen gegen untere Rückenschmerzen. Schmerzen im unteren Rückenbereich, so die Autoren in ihrer Einleitung, sind sehr häufig und werden weltweit mit mehr Beeinträchtigungen in Verbindung gebracht als jede andere Erkrankung,[2] wobei auch eine Vielzahl nichtmedikamentöser und nichtinvasiver Therapien für die Behandlung zur Verfügung stehen. Dazu gehören Übungen, Tai Chi, Yoga, ergänzende und alternative Therapien (wie Wirbelsäulenmanipulation, Akupunktur, Massage und Behandlungen, die Geist und Körper einbeziehen), psychologische Therapien (wie die operante[3] oder kognitive[4] Verhaltenstherapie), physikalische Techniken (wie Traktion, Ultraschall, transkutane elektrische Nervenstimulation, Low-Level-Lasertherapie, oberflächliche Wärme oder Kälte und Rückenunterstützung) sowie multidisziplinäre Rehabilitation.

Eine Richtlinie aus dem Jahr 2007[5] und eine damit in Zusammenhang stehende systematische Überprüfung[6] des American College of Physicians (ACPP) und der American Pain Society (APS) empfiehlt die Manipulation der Wirbelsäule als Behandlungsoption für akute Schmerzen im unteren Rückenbereich und mehrere nichtmedikamentöse Therapien für subakute oder chronische Schmerzen.

Seither gibt es neue Studien, und die Zielsetzung der vorliegenden Studie ist die Überprüfung von Nutzen und Schaden nichtmedikamentöser Rückenschmerztherapien, um eine aktualisierte Leitlinie für die klinische Praxis zu erstellen. Im Zentrum steht die Frage: Was sind die möglichen Vorteile oder auch Nachteile von nichtmedikamentösen, nichtinvasiven Behandlungsmethoden bei akuten oder chronischen nichtradikulären oder radikulären Schmerzen im unteren Rückenbereich oder auch bei sypmomatischer Spinalkanalstenose?

Durchführung der Studie

Für die Studie wurden mehrere Datenbanken durchsucht, darunter Ovid MEDLINE (Januar 2007 bis April 2015) und das Cochrane Central Register of Controlled Trials and Cochrane Database of Systematic Reviews (bis April 2015). Die vorausgegangene ACP/APS-Überprüfung wurde genutzt, um frühere Studien zu identifizieren.[7]

Unabhängig voneinander überprüften zwei Forscher Abstracts und Volltextartikel anhand vorgebener Kriterien. Die aufgenommenen Studien erfassten Erwachsene mit akuten (kürzer als vier Wochen), subakuten (vier bis zwölf Wochen) und chronischen (länger als 12 Wochen) nicht-radikalen wie auch radikalen unteren Rückenschmerzen.[8]

Angesichts der großen Zahl von Interventionen wurden auch systematische Übersichten (Reviews) über randomisierte Studien aufgenommen[9] und für jede Intervention (Behandlungsmethode) wurde die jüngste, relevante und umfassende systematische Überprüfung von bester Qualität ausgewählt.[10] Nicht-englischsprachige Artikel und reine Abstract-Publikationen wurden ausgeschlossen.

Die Qualität von Reviews wurde anhand der Kriterien der U.S. Preventive Services Task Force[11] (for randomized trials [Supplement Table 3]) and AMSTAR (A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews; for systematic reviews [Supplement Table 4])[12] bewertet. Für Primärstudien, die in systematische Übersichtsarbeiten einbezogen wurden, wurden die in den Übersichtsarbeiten durchgeführten Qualitätsbewertungen übernommen.

Bewertet wurde die Größe der Effekte für Schmerz und Funktion, wobei das gleiche Bewertungssystem wie bei ACP/APS-Überprüfungen verwendet wurde.[13] Zusätzlich erfolgte eine Erfolgsabschätzung auf der Grundlage des Prozentsatzes von PatientInnen, die erfolgreiche Schmerz- und/oder Fuktionsverbesserungen erzielten.

Ergebnisse

Die systematische Durchsuchung der angeführten Datenbanken führte zu 2.847 potentiell relevanten Ergebnissen, von denen letztlich 114 Publiationen die Einschlusskriterien der Studie erfüllten (Reviews[14] und RCTs[15]).

Übungen

Insgesamt 122 Studien zu Übungsanwendungen wurden in die Auswertung aufgenommen. 71 davon fanden sich in drei Übersichtarbeiten[16] und 51 in zusätzlichen Studien.[17] Für chronische Rückenschmerzen zeigt sich, dass Übungseinheiten zu stärkerer Schmerzlinderung führen. Die Auswirkungen auf die Funktion hingegen sind gering und statistisch nicht signifikant. Bei akuten und subakuten Schmerzen im unteren Rückenbereich hingegen finden sich keine Wirkhinweise.[18]

Eine neuere systematische Übersicht, die restriktivere Kriterien verwendet, findet signifikante Zusammenhänge zwischen Bewegungstherapie und verringerter Schmerzintensität sowie besserer Funktion (im Vergleich zur üblichen Pflege). In der Langzeitbeobachtung sind die Effekte in beiden Bereichen geringer.[19] Eine weitere systematische Übersicht[20] zeigt, dass motorische Kontrollübungen (MCE) im Vergleich zu einer minimalen Intervention die Schmerzintensität und die Funktion kurz- und langfristig verbessert. Und in der systematischen Studie von Oesch[21] zeigt sich infolge von Übungstherapie in der Langzeitbeobachtung eine geringere Wahrscheinlichkeit einer Arbeitsunfähigkeit (allerdings keine kurzfristig signifikanten Auswirkungen).

Ein weiterer systematischer Vergleich zeigt, dass MCE im Vergleich zu allgemeinen Übungen kurzfristig (6 Studien) und mittelfristig (3 Studien) mit einer geringeren Schmerzintensität verbunden ist. Die Unterschiede sind jedoch gering und langfristig statistisch nicht mehr signifikant (4 Studien). Darüber hinaus wird MCE mit einer besseren Kurzzeit- (6 Studien) und Langzeitfunktion (3 Studien) assoziiert.[22]

Im Vergleich der Studien, die in keiner Review enthalten sind, zeigen 15 der 22 gefundenen Studien eine größere Effektivität von Übungseinheiten in Hinblick auf die Schmerzen und 12 von 17 eine effektivere Verbesserung der Funktion. Bei radikulären Schmerzen im unteren Rückenbereich fanden drei Studien, dass Bewegung für Schmerzen und Funktion effektiver ist als übliche Pflege ohne Übungen. Die Effekte waren allerdings gering.

Tai Chi

Zwei qualitativ hochwertige Studien zeigen, dass Tai Chi die Schmerzen (im Vergleich zur Warteliste oder Behandlung ohne Tai Chi) signifikant reduzier und auch die Funktion verbessert.[23]

Yoga

Bewertet wurden zehn Studien, die einer systematischen Überprüfung unterzogen waren[24], und vier weitere Studien. Acht davon zeigen ein geringes Verzerrungsrisiko (Bias), zwei weitere wurden als „fair“ und zwei als „gut“ bewertet. Eine Studie[25] zeigt, dass Iyengar Yoga im Vergleich zur üblichen Pflege mit signifikant weniger Schmerzen und besserer Funktion assoziiert ist. Insgesamt fünf Studien zeigen, dass Yoga im Allgemeinen mit geringerer Schmerzintensität und besserer Funktion im Vergleich zu Sport verbunden ist. Diese Auswirkungen sind allerdings gering und die Unterschiede statistisch nicht immer signifikant.

Im Vergleich zu Bildung/Erziehung („education“) ist Yoga mit einer geringeren kurzfristigen Schmerzintensität verbunden (5 Studien). Bei längerer Nachbeobachtung waren die Effekte aber geringer und statistisch nicht signifikant. Yoga geht sowohl kurzfristig (5 Studien) wie auch langsfristig (4 Studien) mit einer verbesserten Funktion einher.

Achtsamkeitsbasierter Stressabbau

Drei Studien bewerten die Auswirkungen von achtsambasierten Stressabbau bei chronischen unteren Rückenschmerzen, zwei davon[26] von guter Qualität, eine von schlechter. Nach 26 Wochen zeigt eine der Studien eine größere Verbesserung von Rückenschmerzen und Funktion der mit achtsamkeitsbasiertem Stressabbau behandelten PatientInnen im Vergleich zu jenen, die auf die übliche Weise behandelt werden. Nach 52 Wochen zeigen sich die Auswirkungen auf den Schmerz weiterhin, nicht jedoch die auf die Funktion.

Zwischen achtsamkeitsbasiertem Stressabbau und kognitiver Verhaltenstherapie zeigen sich keine Unterschiede, wohl aber (1 Studie) nach acht Wochen im Vergleich zu Bildungsmaßnahmen in Form einer signifikant größeren Funktionssteigerung (ohne signifikante Auswirkungen auf die durchschnittliche Schmerzintensität). Nach sechs Monaten zeigen sich keine Unterschiede mehr.[27]

Psychologische Therapien

Von den 32 bewerteten Studien sind 28 in eine Review[28] aufgenommen. 13 der 32 Studien zeigen ein geringes Verzerrungsrisiko (Bias), die anderen wurden als „fair“ bewertet. Im Vergleich mit keiner Therapie (Warteliste) oder keiner psychologischen Therapie zeigt sich bei progressiver Entspannung (3 Studien), elektromyographischem Biofeedback (3 Studien), operanter Therapie (3 Studien) und kognitiver Verhaltenstherapie (5 Studien) eine geringfügige Besserung bei der Schmerzintensität; und nur bei progressiver Entspannung zeigen sich auch Funktionsverbesserungen.

Keine deutlichen Unterschiede zeigen sich in der Schmerzintensität zwischen psychologischen Therapien und Bewegungstherapie (2 Studien), auch nicht zwischen Physiotherapie mit psychologischer Therapie und Physiotherapie ohne psychologischer Therapie (6 Studien) – weder in Bezug auf Schmerz noch auf Funktion. Und auch zwischen den verschiedenen psychologischen Therapien finden sich (10 Studien) keine klaren Unterschiede.

Multidisziplinäre Rehabilitation

Von 44 gefundenen Studien zur multidisziplinären Rehabilitation waren 41 in eine systematische Überprüfung[29] einbezogen, drei kamen noch dazu. 13 Studien wurden mit geringem Verzerrungsrisiko eingestuft, zwei weitere mit „guter“ Qualität und eine als „fair“. PatientInnen, die eine multidisziplinäre Rehabilitation erhalten, so zeigt das Review, haben kurzfristig eine geringere Schmerzintensität als PatientInnen, die eine Standardbehandlung erhalten (9 Studien), keine multidisziplimäre Rehabilitation (3 Studien) oder eine nicht multidisziplinäre physikalische Therapie (12 Studien). Die multidisziplinäre Rehabilitation ist auch mit weniger kurzfristigen Behinderungen verbunden (9 Studien). Sieben Studien zeigen, dass die multidisziplinäre Rehabilitation auch mit einer geringeren Schmerzintensität und Behinderung verbunden ist als die übliche Versorgung (7 Studien) und nicht-multidisziplinäre Physiotherapie (9 Studien).

Auch die Rückkehr zur Arbeit ist bei multidisziplinärer Rehabilitation wahrscheinlicher im Vergleich mit nicht-multidisziplinärer Rehabilitation (8 Studien), allerdings ohne Unterschied zur üblichen Pflege (7 Studien). Zwei Studien mit PatientInnen mit subakuten unteren Rückenschmerzen berichten über Ergebnisse, die mit denen bei PatientInnen mit chronischen Symptomen übereinstimmen.[30]

Akupunktur

Akupunktur wurde in insgesamt 49 Studien evaluiert. 11 Studien wurden in einer systematischen Überprüfung für akute oder subakute Schmerzen[31] im unteren Rücken bewertet, 32 für chronische Schmerzen[32]. Die Autoren haben noch weitere sechs Studien einbezogen. Die Reviews bewerten 22% bzw. 45% der Studien mit einem geringen Verzerrungsrisiko. Von den weiteren sechs Studien wurden drei als „gut“, zwei als „fair“ und eine als „schlecht“ beurteilt.

Für akute Rückenschmerzen zeigt eine systematische Überprüfung, dass Akupunktur stärker auf die Schmerzintensität wirkt als Scheinakupunktur (Sham-Akupunktur mit nicht durchdringenden Nadeln; 2 Studien). Zwei weitere Studien berichten über inkonsistente Auswirkungen auf die Schmerzintensität. Nicht eindeutig sind auch die Auswirkungen auf die Funktion (5 Studien). Im Vergleich zu nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikamenten ist die Akupunktur am Ende der Behandlung mit einer etwas höheren Wahrscheinlichkeit einer Gesamtverbesserung verbunden (5 Studien).

Bei chronischen unteren Rückenschmerzen zeigt sich, dass Akupunktur mit einer geringeren Schmerzintensität (4 Studien) und einer besseren Funktion (3 Studien) unmittelbar nach der Behandlung im Vergleich zu keiner Akupunktur verbunden ist. Langfristig zeigen zwei Studien kleine bzw. keine klaren Unterschiede. Die Akupunktur verringert die Schmerzintensität nachweislich stärker als Scheinakupunktur unmittelbar nach dem Eingriff (4 Studien) und durch 12 Wochen (3 Studien), es zeigen sich aber keine Unterschiede in der Funktion.[33]

Die systematische Untersuchung der Studien bei chronischen unteren Rückenschmerzen zeigt, dass Akupunktur im Vergleich zu Medikamenten (nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente, Muskelrelaxantien oder Analgetika) unmittelbar nach dem Eingriff eine größere Schmerzlinderung (3 Studien) und eine bessere Funktion (3 Studien) bewirkt.

Massage

Massage wurde in 26 Studien ausgewertet. 13 von ihnen sind Teil einer systematischen Überprüfung[34], darüber hinaus wurden noch 13 weitere Studien einbezogen. Sechs Studien wurden mit geringem Verzerrungsrisiko bewertet, drei weitere mit „guter Qualität“. Eine Studie[35] zeigt nach 10 bis 12 Wochen nur geringe Unterschiede bei chronischen Schmerzen in Folge von Struktur- und Entspannungsmassage (structural[36] or relaxation massage[37]) im Vergleich zu herkömmlicher Pflege. Nach 52 Wochen waren die Effekte noch geringer.[38] Eine andere Studie hingegen fand keine Effekte durch Massage (Swedish massage, soft tissue release, and stretching) im Vergleich zur üblichen Pflege.[39] In drei weiteren Studien[40] wurde kein klarer Unterschied in Schmerz und Funktion zwischen der Fußreflexzonenmassage und der üblichen Pflege oder Scheinmassage festgestellt.

Im Vergleich zu anderen nicht-invasiven Eingriffen (Manipulation, Bewegung, Entspannungstherapie, Akupunktur, Physiotherapie, transkutane elektrische Nervenstimulation) hat Massage kruzfristig bessere Auswirkungen in 8 von 9 Studien auf Schmerzen und in 4 von 5 Studien auf die Funktion. Die Vergleiche verschiedener Massagetechniken jedoch sind heterogen.

Wirbelsäulenmanipulation

Die Wirbelsäulenmanipulation wurde in 61 Studien untersucht, 19 davon aus einer Review zu akuten[41] und 26 aus einer Review zu chronischen unteren Rückenschmerzen[42]. Dazu kamen weitere 16 Studien. Die Reviews bewerten 15 Studien mit einem geringen Verzerrungsrisiko, dazu kam eine weitere Studie mit „guter“ Bewertung.

Für akute Schmerzen im unteren Rückenbereich finden zwei Studien, dass die Wirbelsäulenmanipulation größere Auswirkungen auf die Funktion hat als die Scheinmanipulation. Diese Unterschiede sind alledings nur in einer Studie statistisch signifikant. Eine Studie findet keine statistisch signifikanten Auswirkungen auf Schmerzen. Die systematische Untersuchung zeigt keine Unterschiede in der Schmerzlinderung nach einer Woche zwischen Wirbelsäulenmanipulation und Behandlungen, die als inaktiv angesehen werden (ein Lehrbuch, verstimmter Ultraschall, verstimmte oder tatsächliche kurzwellige Diathermie, Bettruhe …; 3 Studien), obwohl eine Studie einen Zusammenhang zwischen Manipulation und größerer Schmerzlinderung nach drei Monaten feststellt.

Nach einer Woche (2 Studien) und drei Monaten (1 Studie) zeigen sich keine Unterschiede in der Funktion. Darüber hinaus werden keine Unterschiede festgestellt in der Schmerzlinderung zwischen PatientInnen, die Wirbelsäulenmanipulationen erhielten, und PatientInnen, die als aktiv eingestuft wurden (vor allem Bewegung, Physiotherapie und Rückenschule), nach einer Woche (3 Studien) und nach einem Jahr (1 Studie). Es zeigen sich auch keine Auswirkungen auf die Funktion. Eine anschließende Studie[43] berichtet ähnliche Ergebnisse.

Bei chronischen unteren Rückenschmerzen zeigt eine systematische Untersuchung, dass die Wirbelsäulenmanipulation kleine, statistisch nicht signifikante Auswirkungen auf die Schmerzen nach einem Monat im Vergleich zur Scheinmanipulation hat (3 Studien). Eine Studie berichtet ähnliche Ergebnisse für die Funktion.[44]

Im Vergleich zu anderen aktiven Interventionen zeigt die Wirbelsäulenmanipulation eine bessere kurzfristige Schmerzlinderung nach einem Monat (6 Studien) und 6 Monaten (4 Studien), obwohl die Größenordnung der Effekte unterhalb der Signifikanzschwellen liegt. Nach 12 Monaten lässt sich kein Unterschied mehr beobachten (3 Studien).

Die Wirbelsäulenmanipulation führt zu einer größeren Verbesserung der Funktion als andere aktive Interventionen nach einem Monat (6 Studien). Die Effekte sind nach sechs und 12 Monaten statistisch nicht mehr signifikant.[45]

Für radikuläre Schmerzen im unteren Rückenbereich zeigt eine Studie, dass die Wirbelsäulenmanipulation plus Heimtraining und Beratung zu einer größeren Verbesserung der Bein- und Rückenschmerzen nach 12 Wochen führt als Heimtraining und Beratung allein. Die Auswirkungen waren nach 52 Wochen jedoch geringer und statistisch nicht mehr signifikant.[46]

Beeinträchtigungen und Nebenwirkungen

Bei keiner Intervention wurden gravierende Schäden / Nebenwirkungen festgestellt (obgleich, wie die AutorInnen festhalten, die Meldungen von negativen Auswirkungen suboptimal waren). Typische negative Auswirkungen waren vorübergehend stärkere Schmerzen im unteren Rückenbereich oder andere lokale Effekte wie Schmerzen oder Blutungen durch das Einsetzen von Akupunkturnadeln.

Diskussion

Die vorliegende Arbeit aktualisiert und erweitert die frühere ACP/APS-Überprüfung[47] um zusätzliche Maßnahmen und neuere Ergebnisse. Einige Studien, so zeigt sich, belegen die Wirksamkeit verschiedener nichtmedikamentöser Therapien bei chronischen Kreuzschmerzen und zeigen auch, dass Akupunktur bei akuten Kreuzschmerzen wirksam ist, wenn die Schmerzen erst kurz bestehen und nur ein geringes (5 bis 10 Punkte bei einer VAS mit 100 Punkten) bis mittleres (10 bis 20 Punkte) Ausmaß auf Basis der ACP/APS-Kategorien[48] zeigen. Über Funktion wird in den Studien weniger konsequent als über Schmerzen berichtet, und die Auswirkungen sind in der Regel kleiner. Bewegung und multidisziplinäre Rehabilitation sind mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit der Rückkehr an den Arbeitsplatz verbunden.

Die bisher nicht berücksichtigten Methoden Tai Chi und Achtsamkeitsbasierte Stressreduktion zeigen Verbesserungen bei chronischen Rückenschmerzen, und neue Studien stärken auch frühere Erkenntnisse über die Wirksamkeit von Yoga.

Bei den in der AKP/APS-Richtlinie 2007[49] als Behandlungsoptionen empfohlenen Interventionen stimmten die Ergebnisse im Allgemeinen mit der vorherigen Überprüfung überein. Konkret werden Bewegungstherapie, psychologische Therapien, multidisziplinäre Rehabilitation, Wirbelsäulenmanipulation, Massage und Akupunktur mit einigen Nachweisen für die Wirksamkeit bei chronischen unteren Rückenschmerzen unterstützt. Nicht unterstützt werden kann die (bisherige) Annahme, dass eine multidisziplinäre Rehabilitation mit höherer Intensität effektiver sei als Programme mit geringerer Intensität. Eine geschichtete Analyse (Unterteilung in sinnvolle Gruppen) der verfügbaren Daten[50] findet keinen klaren Intensitätseffekt.

Es finden sich kaum Belege, die für den Einsatz der meisten passiven physikalischen Therapien (Interferenztherapie, Kurzwellendiathermie, Traktion, Ultraschall, Lendenwirbelstütze, Taping und elektrische Muskelstimulation) bei Schmerzen im unteren Rückenbereich sprechen.[51] Ausnahmen sind oberflächliche Hitze bei akuten oder subakuten Schmerzen und eine Lasertherapie auf niedrigem Niveau. Die Wirksamkeit nichtmedikamentöser Therapien bei Radikulopathie zeigt sich sehr begrenzt.

In direkten Vergleichsstudien werden nur wenige klare Unterschiede zwischen verschiedenen nichtmedikamentösen Therapien festgestellt, die Datenlage für die meisten Vergleiche ist begrenzt.

Auswirkungen auf die klinische Praxis

Aktuelle Richtlinien beinhalten keine Achtsamkeitsbasierte Stressreduktion, die sich bei chronischen unteren Rückenbeschwerden gleich effektiv zeigt wie die kognitive Verhaltenstherapie. Aktuelle Leitlinien empfehlen eine Nichtopioid-über-Opioid-Therapie bei chronischen Schmerzen, der Zugang zu und die Kostenerstattung für bestimmte nicht-pharmakologische Therapien sind jedoch weiterhin begrenzt.

Bei akuten unteren Rückenschmerzen werden die meisten Patienten mit oder ohne Therapie beschwerdefrei. Aus diesem Grund erachten die AutorInnen Strategien, die auf wirksame Therapien für PatientInnen mit erhöhtem Chronizitätsrisiko abzielen, als die am sinnvollsten und effizientesten.[52]

Begrenzungen

Aufgrund der großen Anzahl von Interventionen war es nicht möglich, die gesamte Primärliteratur zu überprüfen. In die Studie einbezogen wurden qualitativ hochwertige, neuere systematische Übersichtsarbeiten, die für den Prüfungsumfang am relevantesten waren[53], ergänzt durch zusätzliche Primärstudien.

Die in systematischen Übersichtsarbeiten berichteten Meta-Analysen wurden nicht aktualisiert, sondern die Konsistenz der Ergebnisse neuer Studien gegen gepoolte Schätzungen qualitativ bewertet. Nicht-englischsprachige Artikel wurden ausgeschlossen und auch nach rein abstrakten Publikationen wurde nicht gesucht.

Aufgrund der geringen Anzahl von Studien für die meisten Vergleiche, der methodischen Einschränkungen und der Heterogenität der Studien waren die AutorInnen nur eingeschränkt in der Lage, eine abschließende Bewertung vorzunehmen. Einige nicht-pharmakologische Interventionen wurden nicht behandelt, wie z.B. Aufklärung, Ratschläge aktiv zu bleiben, Matratzen und Schuheinlagen, ebenso der Vergleich nicht-pharmakologischer Therapien mit chirurgischen oder interventionellen Eingriffen.

Einschränkungen gibt es auch in der Evidenzbasis. Die Auswirkungen auf Schmerz und Funktion wurden typischerweise als mittlere Unterschiede bei oder kurz nach der Intervention berichtet, so dass es schwierig ist, festzustellen, ob der Nutzen nachhaltig war. Und nur wenige Studien berichten über die Wahrscheinlichkeit klinisch signifikanter Verbesserungen.[54]

Hinsichtlich der verwendeten Techniken, der Anzahl der Behandlungssitzungen und der Dauer oder Intensität der Sitzungen waren die Studien sehr heterogen. Akupunktur-Studien zum Beispiel variieren in der Körperseite der Nadelung, der Nadellänge, der Anzahl und der Dauer der Akupunktur-Sitzungen ebenso wie der Art der Scheinbehandlung (zum Beispiel nicht durchdringende Nadeln an richtigen Akupunktur-Stellen oder aber durchdringende Nadeln an Nicht-Akupunktur-Stellen).

Für viele nicht-pharmakologische Interventionen ist es zudem schwierig, PatientInnen oder Leistungserbringer effektiv zu verblinden, so dass einige beobachtete Effekte das Ergebnis von unspezifischen Effekten im Zusammenhang mit Nadelung, Massage, Manipulation oder andere behandlungstechnische Aspekte (wie Aufmerksamkeits- oder Placeboeffekte) gewesen sein könnten.[55]

Zusammenfassung

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass mehrere nichtmedikamentöse Therapien bei Schmerzen im unteren Rückenbereich mit kleinen bis mittleren, vor allem kurzfristigen Auswirkungen auf den Schmerz verbunden sind. Die Auswirkungen auf die Funktion sind im Allgemeinen geringer als die auf die Schmerzen, und die meisten Wirkhinweise finden sich für chronische Rückenschmerzen.

Neue Erkenntnisse unterstützen zudem die Wirksamkeit von Geist-Körper-Interventionen. Weitere Forschungsarbeiten sind aber, so die AutorInnen, erforderlich, um wirksame nichtmedikamentöse Behandlungen für radikuläre und akute Schmerzen im unteren Rückenbereich zu identifizieren und die zusätzlichen Vorteile der Kombination von Interventionen sowie die effektivsten Behandlungskombinationen und -sequenzen zu verstehen.

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[1] Roger Chou, Richard Deyo, Janna Friedly, Andrea Skelly, Robin Hashimoto, Melissa Weimer, Rochelle Fu Tracy Dana, Paul Kraegel, Jessica Griffin, Sara Grusing, Erika D. Brodt: Nonpharmacologic Therapies for Low Back Pain: A Systematic Review for an American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med. 2017;166(7):493-505. DOI: 10.7326/M16-2459. http://annals.org/aim/fullarticle/2603230/nonpharmacologic-therapies-low-back-pain-systematic-review-american-college-physicians.

[2] Hoy D, March L, Brooks P, Blyth F, Woolf A, Bain C et al.: The global burden of low back pain: estimates from the Global Burden of Disease 2010 study. Ann Rheum Dis, 2014, vol. 73 (pg. 968-74).

[3] Bei der operanten Verhaltenstherapie geht es darum, neues, erwünschtes Verhalten über zumeist positive Verstärker (Belohnung) zu bewirken.

[4] Bei der kognitiven Verhaltenstherapie geht es darum, systematisch die Selbstbeobachtung (Introspektion) auszubilden, die der Patient braucht, um krankmachender (z. B. depressogener) kognitiver Verzerrung aus eigener Kraft gegensteuern zu können.

[5] Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT, JrShekelle P et al.: Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of PhysiciansDiagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med, 2007, vol. 147 (pg. 478-91).

[6] Chou R, Huffman LH, American Pain Society: Medications for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med, 2007, vol. 147 (pg. 505-14).

[7] American Pain Society, American Academy of Pain Medicine: Guideline for the Use of Chronic Opioid Therapy in Chronic Noncancer Pain. Evidence Review. American Pain Society, 2009.

Die Suche wurde zudem bis November 2016 aktualisiert, wobei auch auch Referenzlisten überprüft und ClinicalTrials.gov durchsucht wurden.

[8] Auschlusskriterien waren untere Rückenschmerzen aufgrund von Krebs, Infektionen, entzündlicher Gelenksbeschwerden, Hochgeschwindigkeitstraumata oder Brüchen sowie Rückenschmerzen während der Schwangerschaft und das Vorliegen schwerer oder fortschreitender neurologischer Defizite.

[9] Agency for Healthcare Research and Quality: Methods Guide for Effectiveness and Comparative Effectiveness Reviews. AHRQ publication no. 10(12)-EHC063-EF. RockvilleAgency for Healthcare Research and Quality, 2014.

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[10] Wenn mehr als ein Review von guter Qualität verfügbar war, wurde jene Aktualisierung bevorzugt, die in der ACP/APS-Überprüfung verwendet wurde.

[11] U.S. Preventive Services Task ForceU.S. Preventive Services Task Force Procedure Manual. AHRQ publication no. 08-05118-EF.RockvilleAgency for Healthcare Research and Quality, 2015.

[12] Shea BJ, Hamel C, Wells GA, Bouter LM, Kristjansson E, Grimshaw J et al.: AMSTAR is a reliable and valid measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. J Clin Epidemiol, 2009, vol. 62 (pg. 1013-20).

[13] Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT, JrShekelle P et al.: Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of PhysiciansDiagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med, 2007, vol. 147 (pg. 478-91).

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[14] Reviews oder systematische Übersichtsarbeiten weisen in der Wissenschaft die höchste Beweiskraft von allen Arbeiten auf, da die VerfasserInnen zu den ursprünglichen Artikeln keinen persönlichen Bezug haben und damit keinen Interessenskonflikt. Außerdem liegt der Zweck eines Reviews gerade darin, ältere Facharbeiten kritisch zu würdigen.

[15] Die randomisierte kontrollierte Studie (RCT, Random Controlled Trial) gilt in der medizinischen Forschung als das beste (verlässlichste) Studiendesign, um bei einer eindeutigen Fragestellung eine eindeutige Aussage zu erhalten und Kausalitäten zu belegen. Sie wird deshalb auch als „Goldstandard“ bezeichnet.

[16] Eine der Übersichtsarbeiten beschäftigte sich mit chronischen Rückenschmerzen (37 Studien), eine mit den Auswirkungen von Übungen auf Arbeitsunfähigkeit bei PatientInnen mit subakuten und chronischen Rückenschmerzen (23 Studien) und eine mit den Auswirkungen von motorischen Kontrollübungen, MCE (16 Studien).

[17] In einer Überprüfung wurden 41% der Studien mit einem geringen Verzerrungsrisiko (Bias) eingestuft, und in einer anderen Überprüfung 62% als qualitativ hochwertig. Unter den zusätzlichen Studien mit 100 oder mehr Patienten wurden vier als gut, sieben als fair und weitere sieben als schlecht bewertet.

Bias (Verzerrung oder auch systematischer Fehler) quantifiziert die Über- oder Unterschätzung der Ergebnisse einer Datenerhebung. Systematische Fehler können beispielsweise durch die Stichprobenauswahl entstehen (Selektions-Bias), z.B. wenn der beliebteste Fußballverein Deutschlands (ausschließlich) in der Münchner Innenstadt erfragt wird.

[18] Für akute Schmerzen weisen drei Studien auf fehlende Unterschiede hin, für subakute Studien fünf Studien. In drei weiteren Studien wurden uneinheitliche Auswirkungen auf Schmerz und Funktion festgestellt.

[19] Van Middelkoop M, Rubinstein SM, Verhagen AP, Ostelo RW, Koes BW, van Tulder MW: Exercise therapy for chronic nonspeciﬁc low-back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010;24:193-204. [PMID: 20227641] doi:10.1016/j.berh.2010.01.002.

[20] Byström MG, Rasmussen-Barr E, Grooten WJ: Motor control exercises reduces pain and disability in chronic and recurrent low back pain: a meta-analysis. Spine (Phila Pa 1976). 2013;38:E350-8. [PMID: 23492976] doi:10.1097/BRS.0b013e31828435fb.

[21] Oesch P, Kool J, Hagen KB, Bachmann S: Effectiveness of exercise on work disability in patients with non-acute non-speciﬁc low back pain: systematic review and meta-analysis of randomised controlledtrials.JRehabilMed.2010;42:193-205.[PMID:20411212]doi: 10.2340/16501977-0524.

[22] Drei nachfolgende Studien stimmen mit den Reviews überein, dass MCE etwas wirksamer ist als allgemeine Übungen (in Bezug auf Schmerzen und Funktion).

[23] Hall AM, Maher CG, Lam P, Ferreira M, Latimer J: Tai chi exercise for treatment of pain and disability in people with persistent low back pain: a randomized controlled trial. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011; 63:1576-83. [PMID: 22034119] doi:10.1002/acr.20594.

Weifen W, Muheremu A, Chaohui C, LW, Lei S: Effectiveness of tai chi practice for non-speciﬁc chronic low back pain on retired athletes: arandomized controlled study. JMusculoskeletPain. 2013; 21:37-45.

[24] Cramer H, Lauche R, Haller H, Dobos G: A systematic review and meta-analysis of yoga for low back pain. ClinJPain.2013; 29:450-60. [PMID: 23246998] doi:10.1097/AJP.0b013e31825e1492.

[25] Williams K, Abildso C, Steinberg L, Doyle E, Epstein B, Smith D, et al.: Evaluation of the effectiveness and efﬁcacy of Iyengar yoga therapy on chronic low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 2009;34: 2066-76. [PMID: 19701112] doi:10.1097/BRS.0b013e3181b315cc.

[26] Cherkin DC, Sherman KJ, Balderson BH, Cook AJ, Anderson ML, Hawkes RJ, et al.: Effect of mindfulness-based stress reduction vs cognitive behavioral therapy or usual care on back pain and functional limitations in adults with chronic low back pain: a randomized clinical trial. JAMA. 2016; 315:1240-9. [PMID: 27002445] doi:10 .1001/jama.2016.2323.

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[27] Ein Pilotstudie mit 40 TeilnehmerInnen zeigt ebenfalls Hinweise darauf, dass eine auf Achtsamkeit basierende Stressreduktion einer Bildungsintervention in Bezug auf Schmerz und Funktion überlegen ist (Morone et al.: A mindbody program for older adults with chronic low back pain: results of a pilot study).

[28] Henschke N, Ostelo RW, van Tulder MW, Vlaeyen JW, Morley S, Assendelft WJ, et al.: Behavioural treatment for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2010:CD002014. [PMID: 20614428] doi:10.1002/14651858.CD002014.pub3.

[29] Kamper SJ, Apeldoorn AT, Chiarotto A, Smeets RJ, Ostelo RW, Guzman J, et al.: Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2014: CD000963. [PMID: 25180773] doi:10.1002/14651858.CD000963.pub3.

[30] Eisenberg DM, Buring JE, Hrbek AL, Davis RB, Connelly MT, Cherkin DC, et al.: A model of integrative care for low-back pain. J Altern Complement Med. 2012; 18:354-62. [PMID: 22455544] doi: 10.1089/acm.2011.0408.

Gatchel RJ, Polatin PB, Noe C, Gardea M, Pulliam C, Thompson J: Treatment- and cost-effectiveness of early intervention for acute low-back pain patients: a one-year prospective study. JOccupRehabil. 2003; 13:1-9. [PMID: 12611026].

[31] Lee JH, Choi TY, Lee MS, Lee H, Shin BC, Lee H: Acupuncture for acute low back pain: a systematic review. Clin J Pain. 2013; 29:17285. [PMID: 23269281] doi:10.1097/AJP.0b013e31824909f9.

[32] Lam M, Galvin R, Curry P: Effectiveness of acupuncture for nonspeciﬁc chronic low back pain: a systematic review and metaanalysis. Spine (Phila Pa 1976). 2013; 38:2124-38. [PMID: 24026151] doi:10.1097/01.brs.0000435025.65564.b7.

[33] Fünf weitere Studien, die nicht in die Review einbezogen wurden, berichten über ähnliche Ergebnisse.

[34] Furlan AD, Imamura M, Dryden T, Irvin E: Massage for lowback pain. Cochrane Database Syst Rev. 2008:CD001929. [PMID: 18843627] doi:10.1002/14651858.CD001929.pub2.

[35] Cherkin DC, Sherman KJ, Kahn J, Wellman R, Cook AJ, Johnson E, et al.: A comparison of the effects of 2 types of massage and usual care on chronic low back pain: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2011; 155:1-9. [PMID: 21727288] doi:10.7326 /0003-4819-155-1-201107050-00002.

[36] Strukturelle Massage bezeichnet im englischen Sprachgebrauch eine Behandlung, die grundlegenden oder ähnlichen Prinzipien wie Rolfing folgt.

[37] Die Entspannungsmassage definiert sich durch einen sanften und fließenden Stil, der allgemeine Entspannung fördert, Muskelverspannungen löst und die Durchblutung und den Bewegungsumfang verbessert.

[38] Gemessen mit dem RDQ (Roland and Morris Disability Questionnaire): http://www.igptr.ch/cms/uploads/PDF/PTR/ass_artikelserie/pp7808_musku_assessment-rdq_v2.pdf.

[39] Little P, Lewith G, Webley F, Evans M, Beattie A, Middleton K, et al.: Randomised controlled trial of Alexander technique lessons, exercise,and massage (ATEAM) for chronic and recurrent back pain. Br J Sports Med. 2008; 42:965-8. [PMID: 19096019].

[40] Eghbali M, Safari R, Nazari F, Abdoli S: The effects of reﬂexology on chronic low back pain intensity in nurses employed in hospitals afﬁliated with Isfahan University of Medical Sciences. Iran JNursMidwifery Res. 2012; 17:239-43. [PMID: 23833620].

Quinn F, Hughes CM, Baxter GD: Reﬂexology in the management of low back pain: a pilot randomised controlled trial. Complement Ther Med. 2008; 16:3-8. [PMID: 18346622] doi:10.1016/j.ctim .2007.05.001.

Poole H, Glenn S, Murphy P: A randomised controlled study of reﬂexology for the management of chronic low back pain. EurJPain. 2007;11:878-87. [PMID: 17459741].

[41] Rubinstein SM, Terwee CB, Assendelft WJ, de Boer MR, van Tulder MW: Spinal manipulative therapy for acute low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2012:CD008880. [PMID: 22972127] doi:10.1002/14651858.CD008880.pub2.

[42] Rubinstein SM, van Middelkoop M, Assendelft WJ, de Boer MR, van Tulder MW: Spinal manipulative therapy for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2011:CD008112. [PMID: 21328304] doi:10.1002/14651858.CD008112.pub2.

[43] Schneider M, Haas M, Glick R, Stevans J, Landsittel D: Comparison of spinal manipulation methods and usual medical care for acute and subacute low back pain: a randomized clinical trial. Spine (PhilaPa1976).2015; 40:209-17.[PMID:25423308]doi:10.1097/BRS.0000000000000724.

[44] Eine Studie, die nicht in die systematische Überprüfung einbezogen wurde, berichtet über Ergebnisse, die im Allgemeinen mit dieser übereinstimmen: Senna MK, Machaly SA: Does maintained spinal manipulation therapy for chronic nonspeciﬁc low back pain result in better longterm outcome? Spine (Phila Pa 1976). 2011; 36:1427-37. [PMID: 21245790] doi:10.1097/BRS.0b013e3181f5dfe0.

[45] Drei Studien, die nicht in den systematischen Übersichten enthalten waren, berichteten über übereinstimmende Ergebnisse.

[46] Bronfort G, Hondras MA, Schulz CA, Evans RL, Long CR, Grimm R: Spinal manipulation and home exercise with advice for subacute and chronic back-related leg pain: a trial with adaptive allocation. Ann Intern Med. 2014; 161:381-91. [PMID: 25222385] doi:10.7326 /M14-0006.

[47] Chou R, Huffman LH: American Pain Society. Nonpharmacologic therapies for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2007;147:492-504. [PMID: 17909210].

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