Foster, Nadine E. et al.: Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions – Grüne Masseur*innen
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Foster, Nadine E. et al.: Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions

Trotz der Fülle von Behandlungen und Gesundheitsressourcen, die für Rückenschmerzen eingesetzt werden, hat die Zahl der Behinderungen durch Rückenschmerzen (und die damit verbundenen Belastungen) zugenommen.[1] Während die zeitgleich in The Lancet erschiene Arbeit von Hartvigsen, Jan et al.[2] einen Überblick über die (globalen) Auswirkungen, den Verlauf und die Belastungen von unteren Rückenschmerzen gibt, fasst die vorliegende Arbeit von Nadine E. Foster et al.[3] die Evidenz für die Wirksamkeit von Interventionen zur Prävention und zur Behandlung sowie die Empfehlungen von Best Practice Guidelines zusammen.


Prävention

Im Gegensatz zu der großen Zahl von Studien, die die Behandlung von Rückenschmerzen untersuchen, sind die Erkenntnisse zur Prävention, insbesondere zur Primärprävention, nur sehr gering und die meisten der geförderten Maßnahmen zur Vorbeugung von Rückenschmerzen (z.B. Ausbildung am Arbeitsplatz, No-Lift-Politik, ergonomische Möbel, Matratzen, Rückengurte, Hebegeräte) haben keine solide wissenschaftliche Grundlage. In einer systematischen Überprüfung 2016 wurden nur 21 Studien mit 30.850 Erwachsenen (eine in einem Land mit niedrigem mittlerem Einkommen, Thailand) und in einer systematischen Überprüfung 2014 nur 11 randomisierte kontrollierte Studien mit 2.700 Kindern (eine in einem Land mit niedrigem mittlerem Einkommen, Brasilien) analysiert.[4]

Bei Erwachsenen, so zeigt sich, gibt es eine mäßige Evidenz dafür, dass Bewegung alleine oder auch in Kombination mit Schulung[5] präventiv wirksam ist.[6] Schulungen alleine, Schuheinlagen und ähnliche Maßnahmen hingegen zeigen nur eine geringe bis sehr geringe Wirksamkeit. Bei Kindern wiederum gibt es mäßige Evidenz, dass Schulungen ineffektiv sind, ergonomisch gestaltete Möbel allerdings untere Rückenschmerzen verhindern können.


Behandlung

Untere Rückenschmerzen ohne bekannte Ursache werden als unspezifische Rückenschmerzen bezeichnet und Leitlinien[7] empfehlen die Verwendung eines biopsychosozialen Modells, um die Zusammenhänge zwischen verhaltensbezogenen, psychologischen und sozialen Faktoren und der Beharrlichkeit von Schmerzen und Behinderungen zu beurteilen. Laborbefunde und bildgebende Verfahren sollen nicht routinemäßig (als Teil des frühen Managements) eingesetzt werden, es sei denn es besteht beispielsweise der begründete Verdacht auf eine schwere Erkrankung.

Seit etwa drei Jahrzehnten liegt der Schwerpunkt der meisten Leitlinien auf Selbstmanagement, physischen und psychologischen Therapien sowie einigen Formen der Komplementärmedizin und weniger auf pharmakologischen und chirurgischen Behandlungen. Gefördert werden hingegen aktive Behandlungen, die sich auf psychosoziale Faktoren und Funktionsverbesserungen konzentrieren.

Das veränderte Verständnis im Umgang mit Rückenschmerzen zeigt sich in drei aktuellen Leitlinien, aus Dänemark[8], den USA[9] und Großbritannien[10]. So empfiehlt die US-Richtlinie die nicht-pharmakologische Versorgung als Erstmaßnahme, wobei die pharmakologische Behandlung für PatientInnen reserviert wird, bei denen die nicht-pharmakologischen Interventionen zu keinem Erfolg führten. Und alle drei Richtlinien empfehlen die Anwendung von Übungsprogrammen sowie eine Reihe weiterer nicht-pharmakologischer Therapien (allein und in Kombination), wie Massage (USA und Großbritannien), Akupunktur (USA) oder auch Tai Chi und Yoga (USA).

Konsequente Empfehlungen für eine frühzeitige Behandlung sind, dass betroffene Personen über ihre Schmerzen informiert werden, die radikale Beteiligung und den Umstand, dass sie keine schwere Erkrankung haben und dass sich ihre Symptome vielmehr mit der Zeit verbessern werden. Auch sollen sie ermutigt werden, Bettruhe zu vermeiden und im Gegenteil aktiv zu bleiben und mit ihren üblichen Aktivitäten fortzufahren, einschließlich ihrer Arbeit. Eine frühzeitige angeleitete Bewegungstherapie ist normalerweise nicht nötig. Sie kann allerdings in Betracht gezogen werden, wenn die Genesung langsam voranschreitet – wie auch für PatientInnen mit Risikofaktoren für anhaltende behindernde Schmerzen.[11]

Es gibt keine Daten, die belegen, dass sich die Behandlung aktuter unspezifischer Schmerzen von der aktuter Radikulopathien (ohne schwerer oder fortschreitende motorischer Schwäche) unterscheiden sollte. Bei anhaltenden Schmerzen im unteren Rückenbereich (länger als 12 Wochen) wird ein abgestuftes Aktivitäts- oder Bewegungsprogramm empfohlen, das auf eine Verbesserung der Funktion und die Vermeidung einer Verschlechterung der Behinderung abzielt.

Da es keine Belege dafür gibt, dass eine Trainingsform besser wäre als eine andere, empfehlen die Leitlinien Trainingsprogramme, die die individuellen Bedürfnisse, Vorlieben und Fähigkeiten bei der Entscheidung über die Art der Übung berücksichtigen. Einige Richtlinien empfehlen keine passiven Therapien wie Wirbelsäulenmanipulation oder -mobilisation, Massage und Akupunktur, einige halten sie für optional, andere wiederum empfehlen einen kurzen Kurs für PatientInnen, die nicht auf andere Behandlungen ansprechen.[12]

Andere passive elektrische oder physikalische Behandlungen wie Ultraschall, transkutane elektrische Nervenstimulation[13], Traktion, Interferenztherapie, Kurzwellendiathermie und Rückenstützen erweisen sich in den Studien im Allgemeinen als unwirksam und werden nicht empfohlen. Empfohlen wird aber auch die Berücksichtigung psychologischer Therapien – z.B. kognitive Verhaltenstherapie, progressive Entspannung und Stressabbau durch Achtsamkeit (mindfulness) – und kombinierte physische und psychologische Behandlungen für Menschen mit anhaltenden Rückenschmerzen oder radikulären Schmerzen, die nicht auf frühere Behandlungen angesprochen haben. Für solche PatientInnen, die zudem durch ihre Schmerzen funktionell wesentlich behindert sind, erweisen sich multidisziplinäre Rehabilitationsprogramme mit koordinierter Durchführung einer kontollierten Bewegungstherapie, kognitiver Verhaltenstherapie und medikamentöser Behandlung als effektiver als Standardbehandlungen.


Pharmakologische Behandlung

Die Leitlinien empfehlen eine pharmakologische Behandlung generell nur noch nach einer unzureichenden Reaktion auf eine nichtmedikamentöse Erstbehandlung.[14] Empfohlen werden in diesem Fall orale nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs). Berücksichtigt werden sollen dabei aber die damit verbundenen Risiken, einschließlich der Magen-Darm-, Leber- und Herz-Kreislauf-Toxizität. Bei ihrer Verwendung soll die niedrigste effektive Dosis für die kürzestmögliche Zeit verordnet werden.

Die routinemäßige Anwendung von Opioiden wird nicht empfohlen, da der Nutzen gering und die Risiken erheblich sind (einschließlich Überdosierung und Suchtpotenzial sowie schlechtere Langzeitresultate als ohne Anwendung). Die Leitlinien empfehlen eine Opioidtherapie nur bei sorgfältig ausgewählten Patienten für eine kurze Dauer und mit entsprechender Überwachung. Für den kurzfristigen Gebrauch werden aktuell generell Muskelrelaxantien empfohlen.[15]


Interventionelle Therapien und Operationen

Die Rolle von interventionellen Therapien[16] und Operationen ist begrenzt und die Empfehlungen in den klinischen Leitlinien variieren.[17] Aktuelle Leitlinien empfehlen keine epiduralen Injektionen oder Facettengelenksinjektionen bei Schmerzen im unteren Rückenbereich, empfehlen aber die Berücksichtigung von epiduralen Injektionen von Lokalanästhetika und Steroiden bei starken radikulären Schmerzen.[18] Epidurale Injektionen scheinen bei geringfügigen, kurz andauernden (weniger als vier Wochen) Beschwerden mit einer Schmerzreduktion verbunden zu sein, zeigen aber langfristig keine Evidenz und verringern nicht das Risiko einer Operation. Zudem gibt es Zusammenhänge mit seltenen, aber schwerwiegenden Nebenwirkungen wie Sehverlust, Schlaganfall, Lähmung oder Tod.[19]

Die Ergebnisse der Wirbelsäulenfusionschirurgie[20] bei nicht-radikulären Lendenwirbelsäulenschmerzen, von denen man annimmt, dass sie von degenerierten Bandscheiben ausgehen[21], ähneln denen der intensiven multidisziplinären Rehabilitation und sind nur geringfügig größer als bei der herkömmlichen, nicht-chirurgischen Behandlung.[22] Darüber hinaus ist die chirurgische Behandlung teurer und birgt zudem ein größeres Risiko von Nebenwirkungen als die nicht-chirurgische Behandlung. Die britischen Richtlinien empfehlen, dass PatientInnen kein Bandscheibenersatz oder eine Wirbelsäulenfusionsoperation bei Schmerzen im unteren Rückenbereich angeboten wird.

PatientInnen mit schweren oder progressiven neurologischen Defiziten allerdings benötigen eine chirurgische Behandlung.[23] Eine Wirbelsäulen-Dekompressionsoperation[24] kann bei radikulären Schmerzen in Betracht gezogen werden, wenn nicht-operative Behandlungen erfolglos geblieben sind und klinische und bildgebende Befunde auf einen Zusammenhang der Symptome mit Bandscheibenvorfällen[25] oder Spinalkanalstenosen hindeuten.

Bei Symptomen, die mit einer lumbalen Spinalkanalstenose einhergehen, sind die Vorteile einer Operation gegenüber einer konservativen Behandlung unklar. Es zeigen sich Verbesserungen mit oder ohne Operation, weshalb die nicht-operative Behandlung die bessere Option für PatientInnen ist, insbesondere solche, die eine Operation aufschieben oder gänzlich vermeiden wollen.[26]

Generell ist anzumerken, dass die meisten Studien aus Ländern mit hohen Einkommen stammen, weshalb nicht feststeht, ob die aus den bisher vorliegenden Studien abgeleiteten Empfehlungen auch für Länder mit mittleren und niedrigen Einkommen gelten. Faktoren wie die kulturelle Akzeptanz von Behandlungen, die Einstellung der PatientInnen zu den Behandlungen und deren Anbieter sowie der Zugang zu und die Einhaltung von Behandlungen können in verschiedenen Ländern sehr unterschiedlich sein und die Behandlungsergebnisse beeinflussen.


Die globale Kluft zwischen Empfehlung und Praxis

Trotz mehrerer klinischer Leitlinien, die ähnliche Empfehlungen für die Behandlung von Rückenschmerzen geben, besteht weltweit eine erhebliche Kluft zwischen den Empfehlungen und der Praxis. Zu den erhobenen Problemen gehören sowohl die starke Inanspruchnahme von Versorgung mit geringem Wert (low-value care[27]) als auch die geringe Inanspruchnahme von Versorgung mit hohem Wert (high-value care[28]).

Durch die effektive Umsetzung bekannter Best-Practice-Empfehlungen besteht eine, so die AutorInnen, enorme Chance, die Ergebnisse im Gesundheitswesen zu verbessern und die Kosten zu senken. In einkommensstarken Ländern empfehlen die Richtlinien Bildung und Beratung, um aktiv zu bleiben und am Arbeitsplatz zu bleiben. Dennoch aber zeigen Daten aus Australien[29] und Katar[30], dass solche Ratschläge nur in wenigen Konsultationen gegeben werden.

  • Im Gegensatz zur Leitlinie, dass die Erstversorgung nichtpharmakologisch sein sollte, zeigt eine Studie aus den USA (2012), dass nur etwa die Hälfte der Menschen mit chronischen unteren Rückenschmerzen Bewegung verschrieben bekommen.[31] In der australischen Primärversorgung und in der Notaufnahme in Kanada ist die häufigste Behandlung die Verschreibung von Medikamenten (2012 und 2017).[32] Eine südafrikanische Studie (2014)[33] zeigt, dass 90% der PatientInnen mit unteren Rückenschmerzen in der Primärversorgung Schmerzmittel als einzige Behandlungsform erhielten.
  • Obwohl PhysiotherapeutInnen Trainingsberatung anbieten, zeigen Umfragen aus Schweden, den USA und Australien hohe Nutzungsraten elektrischer Anwendungen, die nachweislich unwirksam sind.
  • Trotz der Leitlinienempfehlung, untere Rückenschmerzen in der Primärversorgung zu behandeln, da sie nur selten medizinische Notfälle darstellen, zeigen mehrere Studien (Frankreich, Australien, Italien, USA), dass Patienten häufig in die Notaufnahme gehen. Eine systematische Überprüfung von 21 Studien aus 12 Ländern, vier mit mittleren Einkommen (Kambodscha, Kamerun, Barbados, Brasilien) und acht mit hohen Einkommen (Australien, Kanada, Griechenland, Italien, Frankreich, Spanien, USA und Großbritannien) zeigt, dass viele Menschen wegen ihrer Rückenschmerzen direkt in die Notaufnahme gehen.[34]

Die AutorInnen schätzen die Prävalenz[35] von Rückenschmerzen in der Notaufnahme auf 4,39%, ähnlich der von Atemnot oder Fieber und Schüttelfrost. Dabei zeigen Länder mit mittleren Einkommen ähnlich Prävalenzen wie Länder mit hohen Einkommen. Im Iran wiederum konsultieren die meisten Menschen mit unteren Rückenschmerzen Spezialisten (z.B. Orthopäden, Neurochirurgen oder Rheumatologen).

Obwohl die Bildgebung in den Richtlinien eine sehr begrenzte Rolle spielt, sind die Bildgebungsraten in der Praxis allerdings hoch. In Norwegen werden 39% der PatientInnen mit unteren Rückenschmerzen von AllgemeinmedizinerInnen überwiesen, in den USA 54% und in Italien 56%.[36] In einigen Ländern mit niedrigen und mittleren Einkommen (darunter Indien, China, Iran, Brasilien, und Russland) scheinen die Bildgebungsraten für Rückenschmerzen übermäßig hoch zu sein. Obwohl die Verfügbarkeit der veröffentlichten Daten begrenzt ist, deuten diejenigen, die verfügbar sind (Brasilien), auf einen starken Anstieg der Wirbelsäulenchirurgiekosten in den letzten 20 Jahren hin.

  • Entgegen den Empfehlungen der medizinischen Richtlinien, die sich gegen den Einsatz von Opioiden aussprechen, und obwohl die Evidenz der Wirkung von Opioiden bei akuten Schmerzen im unteren Rückenbereich gering ist und keine gesicherten Daten über die Langzeitwirkungen vorliegen, werden sie dennoch in vielen Ländern mit hohen Einkommen, z.B. in Nordamerika, häufig verwendet.[37] Eine 2014 erschiene Studie[38] zeigt, dass in den USA in der Notaufnahme bei 60% aller PatientInnen mit unteren Rückenschmerzen Opioide verschrieben werden.[39]

Opioide scheinen in Ländern mit niedrigen und mittleren Einkommen weniger konsumiert zu werden. Eine Ausnahme bildet z.B. Japan, ein Land mit hohen Einkommen und wenig Opiumverschreibungen,  so dass der hohe Opiumeinsatz in Ländern wie den USA und Kanada nicht ausschließlich durch den Wohlstand der jeweiligen Länder erklärt werden kann.

  • Die Chirurgie hat bestenfalls eine sehr begrenzte Rolle bei Schmerzen im unteren Rückenbereich, dennoch aber zeigen Studien aus den USA, Australien und den Niederlanden eine häufige Anwendung der Wirbelsäulenfusion[40] und auch interventionelle Verfahren werden übermäßig häufig angewendet.

Der zunehmende Einsatz komplexer Fusionsverfahren bei PatientInnen über 60 Jahre, die sich einer dekompressiven Operation zur Behandlung von Spinalkanalstenosen unterziehen, ist den AutorInnen zufolge geradezu besorgniserregend, da Fusionsoperationen dreimal so teuer sind wie die reine Dekompression und doppelt so viele Wundkomplikationen, kardiopulmonale Komplikationen (z.B. Schlaganfall) und 30-Tage-Mortalität aufweisen.  Dazu kommt, dass das Hinzufügen von Fusionen zu dekompressiven Operationen bei symptomatischer Spinalkanalstenose die Ergebnisse nicht verbessert.

Eine offensichtliche Folge der übermäßigen Nutzung von unnötigen und letztlich unwirksamen Anwendungen ist die Verschwendung von Ressourcen im Gesundheitswesen. Darüber hinaus ergeben sich aber auch Implikationen für die PatientInnen, die von Strahlenbelastungen bei der Bildgebung bis hin zum Risiko von unerwünschten Ergebnissen und (vermeidbarer) Abwesenheit von der Arbeit reichen.

Selbst in Ländern mit hohem Einkommen kann der Zugang zu best practice-Verfahren durch eingeschränkte Verfügbarkeit (z.B. in ländlichen und abgelegenen Regionen), Zahlungsmodelle (z.B. Abdeckung von Medikamenten und Operationen durch die Gesundheitssysteme, aber nicht von Physiotherapie und/oder psychologischen Behandlungen) und die Unsicherheit der PatientInnen, wann und wo sie sich behandeln lassen sollten, eingeschränkt sein.[41]

Viele Länder mit hohem Einkommen, wie Australien und Kanada, haben eine kulturell vielfältige Bevölkerung mit einer einheimischen Bevölkerung und einer großen Migrantenpopulation. Die vom Leitfaden empfohlenen Behandlungen stellen in den verschiedenen Bevölkerungsgruppen eine Herausforderung dar. So könnte z.B. die Durchführung einer kognitiven Verhaltenstherapie oder eine auf Achtsamkeit basierende Stressreduktion schwierig sein, wenn die TherapeutIn nicht die gleiche Sprache wie die PatientIn spricht oder die Vorstellungen von Rückenschmerzen in den verschiedenen Kulturkreisen nicht zu schätzen weiß.

Für Länder mit niedrigen und mittleren Einkommen gibt es zwar viel weniger veröffentlichte Erkenntnisse über die aktuelle Praxis bei Rückenschmerzen, doch zeigen die verfügbaren Daten, dass auch in diesen Ländern Unterschiede zwischen Evidenz und Praxis bestehen. So ist es beispielsweise in Kambodscha, Brasilien, und Argentinien nicht ungewöhnlich, dass Menschen mit Rückenschmerzen in die Notaufnahme gehen und dann mehrere Tage im Krankenhaus bleiben.

Der Mangel an Vergleichsdaten macht die Gegenüberstellung von Ländern mit hohen Einkommen, niedrigen Einkommen und mittleren Einkommen schwierig, doch deuten die vorliegenden Daten auf einen stärkeren Einsatz von Ruheberatung und passiven elektrischen Modalitäten in Ländern mit niedrigen und mittleren Einkommen.

Die angeführten Informationen zeigen, dass viele der Fehler von Ländern mit hohen Einkommen in Ländern mit niedrigen und mittleren Einkommen bereits gut etabliert sind. Es sind deshalb, so die AutorInnen, dringend Initiativen erforderlich, die sowohl die geringwertige Gesundheitsversorgung bei Rückenschmerzen reduzieren als auch den Angehörigen der Gesundheitsberufe, PatientInnen und politischen Entscheidungsträgern helfen, Entscheidungen im Einklang mit den besten verfügbaren Erkenntnissen zu treffen.


Umsetzung der „best available evidence“[42]

Es zeigt sich, dass Leitlinien ohne wirksame Strategien zur Umsetzung der Empfehlungen wenig oder gar keinen Einfluss auf die klinische Praxis haben. Umsetzungsstrategien müssen dazu auf die Überwindung spezifischer Veränderungsbarrieren zugeschnitten sein und betreffen Bildung und Ausbildung, soziale Interaktion, Unterstützungssysteme für klinische Entscheidungen und „gezielte Erinnerungen“. Einige der wichtigsten Herausforderungen bei der Umsetzung von Best Practices für untere Rückenschmerzen sind bekannt: kurze Beratungszeiten, schlechte Kenntnisse und falsche Vorstellungen von klinischen Leitlinien, Angst vor Rechtsstreitigkeiten im Falle übersehener, seltener und ernster Pathologie und der Wunsch, „harmonische Beziehungen“ zu PatientInnen aufrechtzuerhalten.[43]

Es sind, so die AutorInnen, wohl auch harte politische Entscheidungen erforderlich, die den nicht hilfreichen Einfluss der Industrie verringern und die Kosten für Pflege von geringem Wert reduzieren oder beseitigen. Eine verbesserte und besser integrierte Ausbildung von Angehörigen der Gesundheitsberufe könnte die Umsetzung bewährter Praktiken bei Rückenschmerzen unterstützen, dazu beitragen, berufliche Barrieren abzubauen, eine gemeinsame Sprache zu entwickeln und neue und innovative Strategien für die Praxis zu entwickeln.[44]

Ein wesentliches Hindernis für die Veränderung der klinischen Pfade stellen die aktuellen Modelle der Kostenerstattung im Gesundheitswesen dar, die eher Volumen als Qualität belohnen und eine Vergütung nicht für die Wirksamkeit der Behandlung von PatientInnen, sondern für den Umfang ihrer Behandlung bieten.[45]

Mit der Besserung der Schmerzen im unteren Rücken wird eine Rückkehr zur Arbeit erwartet. Der Zusammenhang zwischen Schmerz, Funktion und Rückkehr an den Arbeitsplatz ist jedoch schwach. Reviews deuten darauf hin, dass sich der Zusammenhang mit der Dauer der Rückenschmerzen verändert. Es gibt einen positiven Zusammenhang in der akuten Phase, keinen Zusammenhang in der subakuten Phase und einen negativen Zusammenhang in der chronischen Phase.

Betroffene können ihre Funktion verbessern und zur Arbeit zurückkehren, auch wenn die Schmerzen noch bestehen. Die Rückkehr zur Arbeit erfolgt, so zeigen die Forschungsergebnisse, vor der völligen Genesung. Rückenschmerzen und Arbeits(un)fähigkeit sollten deshalb immer zusammen betrachtet werden. Aus den USA und Schweden liegen dazu Beispiele (2011 und 2016) für frühzeitige Interventionen vor, die den Schwerpunkt auf die Problemlösung am Arbeitsplatz verlagern und zu weniger Behindertentagen, einer früheren Rückkehr an den Arbeitsplatz und einer geringeren Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung führen.[46]

Betroffene mit höheren Jahreseinkommen scheinen eher zu glauben, dass man während einer Episode von unteren Rückenschmerzen aktiv bleiben sollte.[47] Für Personen aus niedrigeren sozioökonomischen Gruppen sollten deshalb spezifische und gezielte Interventionen entwickelt werden, um gesundheitliche Ungleichheiten zu verringern, Hindernisse für die Wiedereingliederung in den Arbeitsmarkt zu beseitigen und den Weg aus der Armut zu erleichtern.


Schlussfolgerungen

Trotz weltweit ähnlichen Richtlinienempfehlungen für die Behandlung von unteren Rückenschmerzen ist die Lücke zwischen Evidenz und Praxis allgegenwärtig. Die nächsten Schritte könnten die Konzentration auf Schlüsselprinzipien sein, wie die Notwendigkeit unnötige (ineffektive) Gesundheitsversorgung bei Rückenschmerzen zu reduzieren, Menschen dabei zu unterstützen, aktiv zu sein und am Arbeitsplatz zu bleiben, und nicht hilfreiche „klinische Pfade“ und Erstattungsmodelle für PatientInnen zu reformieren.

Individuelle Strategien sind dazu in den unterschiedlichen Ländern erforderlich, um Behinderungen zu vermeiden bzw. zu minimieren und die Teilnahme an körperlichen und sozialen Aktivitäten zu fördern. Die Ausgangssituation in Ländern mit hohen Einkommen unterscheidet sich dabei von der in Ländern mit niedrigen und mittleren Einkommen ebenso wie deren Prioritäten. Keine einheitliche Lösung wird überall effektiv sein, und eine gemeinsame, globale Anstrengung, so die StudienautorInnen, wird Zeit, Entschlossenheit und Organisation erfordern. Ohne die gemeinsamen Anstrengungen von Betroffenen, PolitikerInnen, KlinikerInnen und ForscherInnen, die für die Entwicklung und Umsetzung wirksamer Lösungen notwendig sind, werden die Kosten und andere negative Auswirkungen noch weiter zunehmen.

 
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[1] Freburger JK, Holmes GM, Agans RP, et al.: The rising prevalence of chronic low back pain. Arch Intern Med 2009; 169: 251-58.

Hoy D, March L, Brooks P, et al.: Measuring the global burden of low back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2010; 24: 155-65.

[2] Jan Hartvigsen, Mark J Hancock, Alice Kongsted, Quinette Louw, Manuela L Ferreira, Stéphane Genevay, Damian Hoy, Jaro Karppinen, Glenn Pransky, Joachim Sieper, Rob J Smeets, Martin Underwood: What low back pain is and why we need to pay attention. The Lancet, 21.3.2018. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30480-X. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)30480-X/fulltext.

[3] Nadine E Foster, Johannes R Anema, Dan Cherkin, Roger Chou, Steven P Cohen, Douglas P Gross, Paulo H Ferreira, Julie M Fritz, Bart W Koes, Wilco Peul, Prof Judith A Turner, Chris G Maher: Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. The Lancet, 21.3.2018. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30489-6. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)30489-6/fulltext.

[4] Steffens D, Maher CG, Pereira LS, et al.: Prevention of low back pain: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 2016; 176: 199-208.

Michaleff ZA, Kamper SJ, Maher CG, Evans R, Broderick C, Henschke N: Low back pain in children and adolescents: a systematic review and meta-analysis evaluating the effectiveness of conservative interventions. Eur Spine J 2014; 23: 2046-58.

[5] „Education“ im Sinne von Bewegungsschulung oder Rückenschulung.

[6] Die Studien erfassten allerdings primär „sekundäre Prävention“ (Maßnahmen, die der Früherkennung und damit der Möglichkeit der rechtzeitigen Behandlung von Erkrankungen dienen; d.h. sekundäre Prävention wendet sich gezielt an Personen, bei denen Risikofaktoren vorliegen, aber bisher keine daraus resultierende Erkrankung) und die effektiven Programme waren sehr intensiv.

[7] Michaleff ZA, Kamper SJ, Maher CG, Evans R, Broderick C, Henschke N: Low back pain in children and adolescents: a systematic review and meta-analysis evaluating the effectiveness of conservative interventions. Eur Spine J 2014; 23: 2046-58.

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UK National Institute for Health and Care Excellence: Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management. November 2016. https://www.nice.org.uk/guidance/ng59 (accessed Nov 7, 2017).

[8] Stochkendahl MJ, Kjaer P, Hartvigsen J, et al.: National clinical guidelines for non-surgical treatment of patients with recent onset low back pain or lumbar radiculopathy. Eur Spine J 2018; 27: 60-75.

[9] Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA: Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2017; 166: 514-30.

[10] UK National Institute for Health and Care Excellence: Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management. November 2016. https://www.nice.org.uk/guidance/ng59 (accessed Nov 7, 2017).

[11] Chou R, Deyo R, Friedly J, et al.: Noninvasive treatments for low back pain: comparative effectiveness review No 169. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2016.

[12] Wong JJ, Cote P, Sutton DA, et al.: Clinical practice guidelines for the noninvasive management of low back pain: a systematic review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMA) Collaboration. Eur J Pain 2017; 21: 201-16.

[13] Die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) ist eine elektromedizinische Reizstromtherapie mit mono- oder (meist) biphasischen Rechteckimpulsen (Wechselstrom) niedriger Frequenz, 2–4 Hz (Low), oder hoher Frequenz, 80–100 Hz (High), die vor allem zur Behandlung von Schmerzen (Analgesie) und zur Muskelstimulation eingesetzt wird.

[14] Paracetamol war früher die empfohlene Erstlinienmedizin für Schmerzen im unteren Rückenbereich. Wegen des fehlenden Nachweises der Wirksamkeit und des möglichen Schadenspotenzials spricht man sich heute gegen den Einsatz dieses Medikaments aus.

[15] Eine weitere weitere Überprüfung der Gabe von Muskelrelaxantien wird jedoch empfohlen. Die Rolle von Gabaergika, wie z.B. Pregabalin, wird aktuell überdacht, nachdem eine Studie 2017 (Mathieson S, Maher CG, McLachlan AJ, et al.: Trial of pregabalin for acute and chronic sciatica. N Engl J Med 2017; 376: 111120) gezeigt hat, dass Pregabalin bei radikulären Schmerzen unwirksam ist.

[16] Als interventionell bezeichnet man Diagnose- oder Therapieverfahren, die – im Gegensatz zum konservativen Vorgehen –gezielte Eingriffe (Interventionen) am erkrankten Gewebe bzw. Organ vornehmen, um den Krankheitsverlauf positiv zu beeinflussen.

[17] Generell ist anzumerken, dass sich alle Leitlinien primär auf Daten von erwachsenen PatientInnen stützen. Für Kinder fanden sich 2014 nur insgesamt vier Studien, so dass große Unklarheit über die Behandlung dieser PatientInnengruppe besteht.

[18] UK National Institute for Health and Care Excellence: Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management. November 2016. https://www.nice.org.uk/guidance/ng59 (accessed Nov 7, 2017).

[19] US Food and Drug Administration. Drug safety communication: FDA requires label changes to warn of rare but serious neurologic problems after epidural corticosteroid injections for pain. 2014. https://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM394286.pdf (accessed Nov 7, 2017).

Die britische Richtlinie (UK National Institute for Health and Care Excellence. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management. November 2016. https://www.nice.org.uk/guidance/ng59, accessed Nov 7, 2017) schlägt vor, bei chronischen unteren Rückenschmerzen, die auf nicht-chirurgische Behandlungen nicht ansprechen, die Radiofrequenzdenervierung in Betracht zu ziehen. Die später veröffentlichten MINT-Studien (Juch JNS, Maas ET, Ostelo R, et al.: Effect of radiofrequency denervation on pain intensity among patients with chronic low back pain: the Mint randomized clinical trials. JAMA 2017; 318: 68-81) stellen diese Empfehlung jedoch in Frage.

[20] Die Wirbelsäulenfusion ist die Versteifung von einzelnen Wirbeln bei Instabilitäten, die auf drei Arten erfolgen kann: Fusion des Bandscheibenraums (interkorporelle Spondylodese), Fusion der hinteren und seitlichen Wirbelelemente (posterolaterale Spondylodese) oder Fusion des Bandscheibenraumes und der hinteren und seitlichen Wirbelelemente (360 Grad Spondylodese).

[21] Discogene Beschwerden.

[22] Chou R, Baisden J, Carragee EJ, Resnick DK, Shaffer WO, Loeser JD: Surgery for low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society clinical practice guideline. Spine 2009; 34: 1094-109.

[23] Deyo RA, Mirza SK: Herniated lumbar intervertebral disk. N Engl J Med 2016; 374: 1763-72.

[24] Das Ziel einer Dekompressionsoperation ist die Erweiterung des Spinalkanales.

[25] Bei einem Bandscheibenvorfall, so zeigt die Studie von Deyo et al. (Deyo RA, Mirza SK: Herniated lumbar intervertebral disk. N Engl J Med 2016; 374: 1763-72), ist eine frühzeitige Operation mit einer schnelleren Linderung der Radikulopathie verbunden (im Vergleich zu einer konservativen Erstbehandlung und einer späteren Operation. Nach einem Jahr (und länger) allerdings verringert sich der positive Effekt.

[26] Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, et al.: Surgical versus nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis four-year results of the Spine Patient Outcomes Research Trial. Spine 2010; 35: 1329-38.

[27] Geringwertige Versorgung (low-value care) bedeutet, kurz zusammengefasst (Eline F. de Vries, Jeroen N. Struijs, Richard Heijink, Roy J. P. Hendrikx, Caroline A. Baan: Are low-value care measures up to the task? A systematic review of the literature“. BMC Health Serv Res. 2016; 16: 405. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4990838), „services that provide no benefit to patients or can even cause harm“, also wenig Nutzen und möglicherweise sogar Schaden.

Schlechte Versorgung zu vermeiden, ist ein universelles Ziel in allen Gesundheitssystemen. Das Fehlen einer gemeinsamen Definition, so Ankur Pandya (Adding Cost-effectiveness to Define Low-Value Care. JAMA. 2018;319(19):1977-1978. doi:10.1001/jama.2018.2856. https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2679461), macht dieses Thema allerdings kompliziert. Bezieht man nämlich die wirtschaftlichen Kosten nicht ein, so unterscheidet sich die Qualität der Versorgung nicht von der klinischen Wirksamkeit („clinical effectiveness“). Werden hingegen die Kosten explizit mitberücksichtigt, so muss der Nutzen der Behandlung gegen die Kosten abgewogen werden, um den Gesamtnutzen zu bestimmen.

[28] Hochwertige Versorgung (high-value care) zielt darauf ab, die Gesundheit zu verbessern sowie Schäden und verschwenderische Praktiken zu vermeiden.

[29] Buchbinder R, Staples M, Jolley D: Doctors with a special interest in back pain have poorer knowledge about how to treat back pain. Spine 2009; 34: 1218-26.

[30] Bener A, Dafeeah EE, Alnaqbi K: Prevalence and correlates of low back pain in primary care: what are the contributing factors in a rapidly developing country. Asian Spine J 2014; 8: 227-36.

[31] Carey TS, Freburger JK, Holmes GM, et al.: A long way to go: practice patterns and evidence in chronic low back pain care. Spine 2009; 34: 718-24.

[32] Michaleff ZA, Harrison C, Britt H, Lin CW, Maher CG.: Ten-year survey reveals differences in GP management of neck and back pain. Eur Spine J 2012; 21: 1283-89.

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[33] Major-Helsloot ME, Crous LC, Grimmer-Somers K, Louw QA: Management of LBP at primary care level in South Africa: up to standards? Afr Health Sci 2014; 14: 698-706.

[34] Sharp AL, Chang T, Cobb E, et al.: Exploring real-time patient decision-making for acute care: a pilot study. West J Emerg Med 2014; 15: 675-81.

[35] Als Prävalenz bezeichnet man die Häufigkeit einer Krankheit oder eines Symptoms in einer Bevölkerung zu einem bestimmten Zeitpunkt.

[36] Werner EL, Ihlebaek C: Primary care doctors’ management of low back pain patients—ten years after. Tidsskr Nor Laegeforen 2012; 132: 2388-90.

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[37] Jeffrey Kao MC, Minh LC, Huang GY, Mitra R, Smuck M: Trends in ambulatory physician opioid prescription in the United States, 1997−2009. PM R 2014; 6: 575-82.

Deyo RA, Von Korff M, Duhrkoop D: Opioids for low back pain. BMJ 2015; 350: g6380.

[38] Jeffrey Kao MC, Minh LC, Huang GY, Mitra R, Smuck M: Trends in ambulatory physician opioid prescription in the United States, 1997−2009. PM R 2014; 6: 575-82.

[39] Mehr als die Hälfte aller Menschen, die Opioide langfristig einnehmen, haben Schmerzen im unteren Rücken (Deyo RA, Von Korff M, Duhrkoop D: Opioids for low back pain. BMJ 2015; 350: g6380). Die größen Risiken bei der Verschreibung von Opioiden sind Sucht, Überdosierung und Tod. In den USA lagen die rezeptpflichtigen opioidbedingten Todesfälle im Jahr 2015 bei rund 15.000 (Chou R, Deyo RA, Jarvik JG: Appropriate use of lumbar imaging for evaluation of low back pain. Radiol Clin North Am 2012; 50: 569-85).

[40] Weiss AJ, Elixhauser A, Andrews RM: Characteristics of operating room procedures in U.S. hospitals, 2011. The Healthcare Cost and Utilization Project Statistical Brief 170. 2014. https://hcup-us.ahrq. gov/reports/statbriefs/sb170-Operating-Room-Procedures-UnitedStates-2011.jsp (accessed Nov 7, 2017).

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[41] Edwards J, Hayden J, Asbridge M, Gregoire B, Magee K: Prevalence of low back pain in emergency settings: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord 2017; 18: 143.

[42] Umsetzung der besten verfügbaren Erkenntnisse.

[43] Slade SC, Kent P, Patel S, Bucknall T, Buchbinder R: Barriers to primary care clinician adherence to clinical guidelines for the management of low back pain: a systematic review and meta-synthesis of qualitative studies. Clin J Pain 2015; 32: 800-16.

[44] Myburgh C, Mouton J: The development of contemporary chiropractic education in Denmark: an exploratory study. J Manipulative Physiol Ther 2008; 31: 583-92.

Beispiele für eine solche Unterstützung sind die integrierte Ausbildung von Ärzten mit Chiropraktikern in Dänemark, die von den National Institutes of Health in den USA finanzierten Centers for Excellence in Pain Education, die E-Learning-Module mit Schwerpunkt auf Interaktivität, Expertenmodellierung und Feedback beinhalten, und die, so die AutorInnen der Studie, vielversprechenden Ergebnisse eines Trainingskurses mit schwedischen Physiotherapeuten, der darauf abzielt, psychosoziale Hindernisse bei Patienten mit Rückenschmerzen zu identifizieren und anzugehen (Overmeer T, Boersma K, Main CJ, Linton SJ: Do physical therapists change their beliefs, attitudes, knowledge, skills and behaviour after a biopsychosocially orientated university course? J Eval Clin Pract 2009; 15: 724-32).

[45] Fuhrmans V: Withdrawal treatment: a novel plan helps hospital wean itself off pricey tests. The Wall Street Journal (New York). Jan 12, 2007.

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