Klein, Joan et al.: Acupressure for nausea and vomiting in cancer patients receiving chemotherapy

Joan Klein und Peter Griffiths haben 2004 im British Journal of Community Nursing, Vol 9, No 9 eine „Mini-Review“ zu Übelkeit und Erbrechen veröffentlicht.[1] Der Hintergrund dazu war, dass Übelkeit und Erbrechen zu den schwerwiegendsten Nebenwirkungen und Sorgen von PatientInnen gehören, die sich einer Chemotherapie unterziehen[2], und kann dazu führen, dass sie eine suboptimale Dosierung von Chemotherapeutika erhalten oder sogar die Fortsetzung der Therapie ablehnen. Der 1983 erschienenen Arbeit von Laslo[3] zufolge haben etwa 25-50 % der PatientInnen mit erfolglos kontrollierter Übelkeit und Erbrechen eine oder mehrere geplante Chemotherapien verzögert oder weitere Behandlungen abgelehnt.

Immer wenn eine KrebspatientIn eine chemotherapeutisch bedingte Übelkeit erlebt, besteht zugleich auch das Risiko, dass sie eine konditionierte Übelkeit entwickelt, die dann ganz ohne Chemotherapeutika diese Symptome hervorbringt. Bis zu einem Drittel aller PatientInnen kann diese Symptomatik entwickeln, allerdings nur dann, wenn Übelkeit und Erbrechen nach der ersten Einnahme von zytotoxischen Medikamenten auftritt. Prävention und Behandlung dieser Beschwerden sind deshalb von großer Bedeutung.

Antiemetika waren 2004 die Standardbehandlung zur Vorbeugung von Chemotherapie bedingter Übelkeit und Erbrechen, insbesondere die Serotonin-(5-HT3)-Antagonisten[4]. Bei vielen PatientInnen sind Übelkeit und Erbrechen mit den vorhandenen Medikamentenallerdings nicht kontrollierbar. King schätzte in seiner Arbeit 1997, dass bis zu 60% der PatientInnen, die eine zytotoxische[5] Chemotherapie erhalten, darunter leiden.[6]

Akupressur gegen Übelkeit und Erbrechen

Es ist deshalb notwendig, Methoden zu entwickeln und einzusetzen, die die vorhandenen pharmakologischen Maßnahmen zur Bekämpfung von Übelkeit und Erbrechen verbessern (oder auch ersetzen) und die Entstehung von konditionierter Übelkeit und Erbrechen verhindern. Hier bietet sich, so die AutorInnen, Akupressur als nicht invasive und kostengünstige Behandlungsoption an, insbesondere in Form von Sea-Bands[7], die von den PatientInnen selbst angewendet werden können.

Die AutorInnen beziehen sich in der Beschreibung der Akupressur auf die im Jahre 2000 erschienene Arbeit von Dibble et al.[8] und damit auf das traditionelle chinesische Konzept der Meridiane, in denen Energie (chinesisch Qi, japanisch Ki) durch den Körper fließt. Entlang der Meridiane gibt es Akupunkturpunkte (Tsubos), die wie Pumpstationen für das Qi wirken, und die durch Nadelung (Akupunktur) oder Druck (Akupressur) angesprochen werden. Damit können, so die Theorie der traditionellen chinesischen Medizin, der Fluss des Qi reguliert und Ungleichgewichte ausgeglichen werden.

Insbesondere zwei Akupunkturpunkte wurden mit Übelkeit und Erbrechen in Verbindung gebracht: Perikard 6 (P6, Neiguan) und Magen 36 (Ma36, Zusanli). Der am häufigsten untersuchte Punkt ist P 6[9], wahrscheinlich weil Ma 36[10] an öffentlichen Orten schwieriger zu behandeln ist.

Gute systematische Übersichtsarbeiten deuten darauf hin, dass die Behandlung von P 6 mit Akupressur bei postoperativer Übelkeit und Erbrechen[11] und möglicherweise auch bei schwangerschaftsbedingter Übelkeit und Erbrechen[12] wirksam sind. Studien zur Wirksamkeit nach einer Chemotherapie sind seltener. Hier gab es zum Studienzeitpunkt es nur zwei Arbeiten unter Verwendung eines Sea-Bands, wie die AutorInnen angeben, und die vom Hersteller der Sea-Bands zu Werbezwecken verwendet wurden.[13]

Zielsetzung und Durchführung der Studie

Die zentrale Frage der vorliegenden „Mini-Review“[14] ist, ob Akupressur wirksam ist gegen Übelkeit und/oder Erbrechen bei KrebspatientInnen, die eine Chemotherapie erhalten. In die Studie wurden deshalb nur randomisierte kontrollierte Studien (RCTs)[15] einbezogen, die nachfolgende Kriterien erfüllen:

• Die TeilnehmerInnen sind Erwachsene sein, die eine Chemotherapie gegen Krebs erhalten.
• Die Studienintervention ist Akupressur der Punkte P 6 und/oder Ma 36 sein, die manuell oder mit Hilfe von Bändern durchgeführt wird.
• Sowohl die Behandlungs- als auch die Kontrollgruppe erhalten die übliche Pflege, einschließlich Antiemetika.
• Das Ergebnis der Menge oder des Ausmaßes von Übelkeit und/oder Erbrechen wird berichtet.
• Die Studien sind in englischer Sprache veröffentlicht und über das King’s College London, die Imperial College Medical School und die British Medical Association Bibliothek verfügbar.

Studien wurden ausgeschlossen, die:  

• eine andere Form der Stimulierung als Druck (z.B. Elektrostimulation oder Nadeln) verwenden; oder
• (nur) Akupressur gegen Antiemetika verglichen.

Ergebnisse

Die Suche in Medline (1966 bis März 2003), AMED (1985 bis März 2003), Embase (1980 bis März 2003), CINAHL (1982 bis März 2003), Cancerlit (1975 bis 2002) und Cochrane Library erfolgte im April 2003 und erbrachte insgesamt fünf Treffer, allerdings nur zwei davon waren randomisierte kontrollierte Studien. Von diesen erfüllte nur eine Studie die Einschlusskriterien (Dibble et al. [16]), die andere (Dundee et al. [17]) befasste sich mit der elektrischen Stimulation von P 6, nicht der Anwendung von Druck.

Die Recherchen 2003 wurden durch Recherchen in der Cochrane Database of Systematic Reviews und im Cochrane Central Register of Controlled Trials and Medline im August 2004 ergänzt, um die Aktualität sicherzustellen.[18] Gefunden wurden hier zwei Studien; eine randomisierte Studie und eine nicht randomisierte, wobei nur erstere (Roscoe et al.[19]) in die Untersuchung aufgenommen wurde. Insgesamt fanden sich damit zwei Studien für die vorliegende Review.

Die Studien wurde anhand einer Checkliste auf ihre Qualität hin bewertet.[20] Insbesondere wurde auf  Fehler überprüft, die die Ergebnisse verfälschen können.[21] Dabei fanden sich zwar keine spezifischen Mängel, allerdings schränken unzureichende Beschreibungen (insbesondere bei den Ergebnissen) den Nutzen der Arbeiten ein.

1. In der Studie von Dibble et al. (2000) wurden acht Frauen, die eine Chemotherapie wegen Brustkrebs erhielten, neben der üblichen antiemetischen (medikamentösen) Behandlung auch so lange angeleitet bis sie die Akupressurbehandlung (mit den Fingern) von P 6 und Ma 36 selbständig durchführen konnten. Sie wurden gebeten diese Behandlung jeden Morgen und auch tagsüber nach Bedarf anzuwenden. Die neun Frauen der Kontrollgruppe erhielten nur die übliche Unterstützung.[22]
   Es gibt keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Frauengruppen. Der Einsatz der üblichen Antiemetika ist in beiden Gruppen ähnlich, und es scheint keine signifikanten Unterschiede in den verabreichten Dosen zu geben. Wahrscheinlich erhielten beide Gruppen vergleichbare Dosen von Chemotherapie.[23] Die Frauen in der Versuchsgruppe erhielten durch die zusätzliche Anwendung der Akupressur durchschnittlich fünf Minuten (8 %) mehr Kontaktzeit, ansonsten aber wurden beide Patientinnengruppen gleich behandelt.[24] Alle 17 Frauen wurden in die Analyse einbezogen.
   Beide Gruppen führten 10 Tage lang ein tägliches Protokoll. Das Erleben von Übelkeit wurde anhand der Übelkeitserfahrung-Subskala des Rhodes Index of Nausea and Vomiting Scale (INVR)[25] und der Chemotherapy Problem Checklist (CPC) bewertet.
2. In die Studie von Roscoe et al. (2003) wurden insgesamt 778 PatientInnen, vor allem Frauen (92 %) mit Brustkrebs (85 %) oder Blutkrebs (10 %), einbezogen, die eine onkologische Behandlung erhielten, sofern sie Cisplatin oder Doxorubicin ohne gleichzeitige Strahlentherapie erhielten.[26]
   Den 233 PatientInnen in der Versuchsgruppe wurde beigebracht, wie man Sea Bands verwendet, um Akupressur auf P 6 auszuüben. Sie wurden gebeten, die Bänder kontinuierlich fünf Tage lang nach der Chemotherapie zu tragen, bekamen allerdings keine Anweisungen zur Anwendung von zusätzlichem Druck bei Übelkeit. Die 232 PatientInnen in der Kontrollgruppe erhielten nur die üblichen Antiemetika.[27] Das Follow-up erfolgte bei 95 % aller PatientInnen.
   Die Studie verwendete Tagebuchberichte und 7-Punkte-Bewertungsskalen, um Erbrechen (jederzeit), frühzeitige Übelkeit (1. Behandlungstag), späte Übelkeit (2. bis 4. Behandlungstag) und die Menge der eingesetzten Antiemetika zu erfassen.

Dibble et al. berichten über signifikante Unterschiede zugunsten der Akupressur über die 10-tägige Beobachtungszeit hinweg, die sich sowohl auf die Erfahrung als auch auf die Intensität der Übelkeit beziehen. Keine Signifikanz hingegen zeigt sich auf der Chemotherapy Problem Checklist (CPC)-Checkliste in Zusammenhang mit Übelkeit.[28]

Roscoe et al. berichten über keinen signifikanten Effekt der Akupressur auf Erbrechen, späte Übelkeit oder antiemetischen Gebrauch, nur über einen signifikanten Nutzen bei Frühübelkeit (0,4 Punkte auf einer 7-Punkte-Skala).[29]

Zusammenfassung

Die vorliegende Arbeit deutet darauf hin, dass Akupressur eine wertvolle Ergänzung zu pharmakologischen Behandlungen bei Übelkeit und Erbrechen sein kann. Sie ist leicht erlernbar, kostengünstig und gibt den PatientInnen mehr Autonomie. Die Ergebnisse der (größeren) Studie von Roscoe sind dabei allerdings weniger positiv als die der Studie von Dibble. Ein zusätzliches Problem stellen allerdings die Studienbeschreibungen dar, die die Möglichkeiten zu konkreten Schlussfolgerungen einschränken.

Auf die Einbeziehung von unveröffentlichten Daten wurde in der vorliegenden Arbeit auf Grund begrenzter Ressourcen verzichtet. Hier wären zwei Studien zu erwähnen, die Roscoe anführt, von denen eine die Wirksamkeit von Akupressur (im Vergleich zu einer Placebobehandlung, Scheinakupressur) belegen soll und die andere nicht. Die AutorInnen gehen aber davon aus, dass die Einbeziehung dieser Studien zu keinen schlüssigeren Ergebnissen führen würde. Auch kann nicht ausgeschlossen werden, dass andere Variationen der Intervention (Behandlung) und der Patientenmerkmale für die Wirkung relevant sein könnten. Die Behauptung des Herstellers, dass Sea Bands bei chemotherapeutisch bedingter Übelkeit „klinisch erwiesen“ wirksam wären, wird von den AutorInnen auf Basis der Datenlage als etwas optimistisch („somewhat optimistic“) beurteilt.

Gleichwohl ist die vorliegende Evidenz, soweit es Studien gibt, durchaus positiv und Akupressur ermöglicht den Menschen eine aktive Behandlungsmöglichkeit, die sie zusätzlich zu Medikamenten einsetzen können. Auch ist es unwahrscheinlich, dass es bei dieser Art der Behandlung zu unerwünschten Nebenwirkungen kommt. Infolgedessen wäre es in Beratungen empfehlenswert, PatientInnen darüber zu informieren, dass es wissenschaftliche Daten gibt, die die Wirksamkeit von Akupressur stützen und dass viele PatientInnen sie für hilfreich erachten. Grundsätzlich aber, so die AutorInnen, ist weitere und teilweise detailliertere Forschung notwendig.

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[1] Joan Klein & Peter Griffiths: Acupressure for nausea and vomiting in cancer patients receiving chemotherapy. British Journal of Community Nursing, 2004, Vol 9, No 9 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15389150). Zugriff: 19.11.2018.  

[2] Cooper S, Georgiou V (1992) The impact of cytotoxic chemotherapy: perspectives from patients, specialists and nurses. Eur J Cancer 28A(suppl 1): 36–8.

[3] Laslo J (1983) Nausea and vomiting as major complications of cancer chemotherapy. Drugs 25(suppl 1): 1–7.

[4] Z.B. Granisetron und Ondansetron. Diese Medikamente werden auch heute noch, neben anderen, standardmäßig gegen Übelkeit in der Begleitung von Chemotherapie eingesetzt (siehe z.B. https://www.onkologie-partner.de/krebsbehandlungen/medikamente-gegen-uebelkeit, Zugriff: 19.11.2018).

[5] Zytotoxie ist die Fähigkeit bestimmter (chemischer) Substanzen, Gewebszellen zu schädigen beziehungsweise abzutöten.

[6] King CR (1997) Nonpharmacologic management of chemotherapy-induced nausea and vomiting. Oncol Nurs Forum 24(7 Suppl): 41–8.

Diese Situation hat sich bis heute kaum verändert. Fachleute (Quelle: https://www.netdoktor.at/krankheit/krebsschule/nebenwirkung-krebstherapie-uebelkeit-erbrechen-4764894, Zugriff: 19.11.2018) unterscheiden vier Risikogruppen:

• hoch: Bei fast allen PatientInnen treten Übelkeit und Erbrechen auf (mehr als 90 von 100 PatientInnen)
• moderat: Übelkeit und Erbrechen treten sehr oft auf (bei 30 bis 90 von100 PatientInnen)
• niedrig: Die Nebenwirkungen treten eher selten auf (bei 10 bis 30 von 100 PatientInnen)
• minimal: Übelkeit und Erbrechen treten selten auf (bei weniger als 10 von 100 PatientInnen)

[7] Armbänder, die angelegt werden und auf bestimmte Akupunkturpunkte, z.B. gegen Reiseübelkeit, wirken (siehe http://www.sea-band.com/at, Zugriff: 19.11.2018).

[8] Dibble SL, Chapman J, Mack KA, Shih AS (2000). Acupressure for nausea: results of a pilot study. Oncol Nurs Forum 27(1): 41–7. https://www.researchgate.net/publication/12653790_Acupressure_for_Nausea_Results_of_a_Pilot_Study. In dieser Studie werden die Punkte Ma 36 und P 6 in der Untersuchung angewendet. Zugriff: 19.11.2018.

[9] 2 cun distal der Handgelenksfalte auf dem Perikard-Meridian.

[10] 3 cun distal der Kniescheibe (Patella) auf dem Magen-Meridian.

[11] Lee A, Done M (2004): Stimulation of the wrist acupuncture point P6 for preventing postoperative nausea and vomiting. Cochrane Database Syst Rev 3, CD003281.

[12] Jewell D, Young G (2004) Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 3, CD003281. Die Ergebnisse sind hier allerdings zweideutig.

[13] Stannard D (1989) Pressure prevents nausea. Nurs Times 85(4): 33-34.

Dundee J W, Yang J, McMillan C (1991) Non-invasive stimulation of the P6 (Neiguan) antiemetic acupuncture point in cancer chemotherapy. J R Soc Med8(4): 210–12.

[14] Das Format der „Mini-Review“ basiert, wie die AutorInnen ausführen, auf den gleichen Vorgangsweisen wie systematische Reviews: Es werden ansonsten kaum überschaubare Mengen an Forschung identifiziert, bewertet und zusammengefasst. Um Verzerrungen zu minimieren, wird die Überprüfung nach einem nachvollziehbaren, wissenschaftlichen und transparenten Ansatz durchgeführt. Anstatt also die Ansichten von „ExpertenInnen“ widerzuspiegeln, erzeugen Reviews Schlussfolgerungen, die auf einer Zusammenstellung und Analyse der verfügbaren Nachweise basieren.

[15] Randomisierte kontrollierte Studien (RCTs)  gelten die als höchste Evidenzstufe bei der Überprüfung der Wirksamkeit einer Intervention.

[16] Dibble SL, Chapman J, Mack KA, Shih AS (2000). Acupressure for nausea: results of a pilot study. Oncol Nurs Forum 27(1): 41–7.

[17] Dundee J W, Yang J, McMillan C (1991) Non-invasive stimulation of the P6 (Neiguan) antiemetic acupuncture point in cancer chemotherapy. J R Soc Med8(4): 210–12.

[18] In diesen zusätzlichen Recherchen wurde „Akupressur“ als Suchbegriff verwendet.

[19] Roscoe JA, Morrow GR, Hickock JT et al (2003) The efficacy of acupressure and acustimulation wrist bands for the relief of chemotherapy-induced nausea and vomiting. A University of Rochester Cancer Center Community Clinical Oncology Program multicenter study. J Pain Symptom Manage 26(2): 731–42.

[20] Greenhalgh T, Donald A (2000) Evidence Based Health Care Workbook. BMJ Publishing Group, London.

[21] Oxman AD, Cook DJ, Guyatt GH (1994) Users’ guides to the medical literature. VI. How to use an overview. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 272(17): 1367–71.

[22]. Die Frauen wurden in zwei verschiedenen onkologischen Ambulanzen in städtischen Gebieten ausgewählt, aber es wird nicht angegeben, wie die Auswahl und auch die Zugordnung zu Versuchs- oder Kontrollgruppe erfolgte; nähere Angaben zur Randomisierung fehlen damit.

[23] Das könnte aus dem Body-Mass-Index abgeleitet werden, ist in der Studie aber nicht explizit ausgeführt, ebenso wie etwaige Dosisänderungen nicht angegeben werden.

[24] Am Ende der Studie wurden auch den Frauen in der Kontrollgruppe Informationen zur Akupressurbehandlung angeboten.

[25] Siehe https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15186470 und file:///C:/Users/Ed%C3%BAard%20Truoo/Downloads/07-31-02_Appendix1.pdf. Zugriff: 19.11.2018.

[26] Weitere Ausschlussgründe waren Darmverschluss oder symptomatische Metastasen im Gehirn.

[27] Wie die Randomisierung exakt erfolgte, wird nicht berichtet. Eine dritte Gruppe erhielt ein Band mit Elektrostimulation, auf diese Gruppe wird in der vorliegenden Review aber nicht eingegangen.

[28] Tägliche Differenzen werden für die beiden signifikanten Variablen berichtet, nicht aber für die nicht-signifikante CPC-Ceckliste. Am ersten Tag der Chemotherapie führte die Akupressur zu einer Reduktion von ca. 3,2 Punkten auf der 12-Punkte-InvR-Skala und einer (nicht signifikanten) 2-Punkte-Reduktion auf der 10-Punkte-Intensitätsskala (diese Werte wurden aus der veröffentlichten Grafik geschätzt). Große und signifikante Unterschiede setzten sich an den folgenden Tagen fort, gemessen am INVR mit einer signifikanten (2,5 Punkte) Differenz am 4. Tag. Für die Intensitätsskala betrug die Differenz am 4. Tag 1 Punkt (nicht signifikant). Die Menge der eingesetzten Antiemetika und das Erbrechen wurden nicht erfasst.

[29] Für die nicht signifikanten Variablen wurden keine Istwerte gemeldet.