Kobayashi, Daiki et al.: Shiatsu for chronic lower back pain – Grüne Masseur*innen
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Kobayashi, Daiki et al.: Shiatsu for chronic lower back pain

Die Studie „Shiatsu for chronic lower back pain“ von Daiki Kobayashi et al. wird in der August 2019- Ausgabe von Complementary Therapies in Medicine erscheinen, wurde aber schon vorab veröffentlicht.[1]


Hintergrund

Die AutorInnen beschreiben Shiatsu als eine Form der japanischen Körperarbeit, die in den 1920er-Jahren von Tokujiro Namikoshi entwickelt wurde und, gemäß dem Konzept der fernöstlichen Medizin, die natürliche Heilkraft der Behandelten aktiviert, um Beschwerden zu lindern. 2016, so führen die Autoren weiter aus, gab es in Japan mehr als 110.000 Massage- und Shiatsu-Praktizierende,[2] wobei Shiatsu-Behandlungen unter bestimmten Bedingungen von der staatlichen Krankenversicherung übernommen werden. Schätzungen gehen deshalb davon aus, dass mehr 115,3 Millionen Menschen eine Massage- oder Shiatsu-Behandlung erhalten haben.

Als häufige Indikationen für Shiatsu führen die  Autoren Nacken- und Rückenschmerzen an, aber auch die Behandlung von Schultern und Beinen ebenso wie internistische, geburtliche oder auch psychologische Probleme.[3] Letztlich aber, so führen die Autoren aus, zeigt sich bei kritischer Betrachtung keine oder nur schwache Signifikanz für die klinische Bedeutung von Shiatsu. Es fehlt an qualitativ hochwertigen Studien[4], weshalb diese Studie durchgeführt wurde.


Studiendesign

Die Studie ist eine prospektive, randomisierte und verblindete Endpunkt-Studie. Sie wurde von 2015 bis 2017 am St. Luke’s International Hospital (Tokio, Japan) an ambulanten PatientInnen mit chronischen unteren Rückenschmerzen durchgeführt.

Gemessen wurden primär die Ergebnisse des Roland-Morris Disability Questionnaire (RMDQ) [5] und sekundär des Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ) [6], des Oswestry Disability Index (ODI)[7] und des EQ-5D[8].

Die primäre Fragestellung bezog sich auf Verbesserungen im RMDQ und sekundär in SF-MPQ, ODI und EQ-5D. Die Ergebnisse der Behandlungen wurden in der vierten Studienwoche für die unmittelbaren Wirkungen erfasst und in der achten Behandlungswoche für längerfristige Auswirkungen.


StudienteilnehmerInnen

In die Studie aufgenommen wurden ausschließlich PatientInnen mit Schmerzen im unteren Rückenbereich, der seit mehr als drei Monaten bestand und im RMDQ einen Wert von zumindest 4 hatte.[9]

Potenzielle TeilnehmerInnen (die in ihrer Anamnese keine Ausschlusskriterien aufwiesen) wurden über die Studie aufgeklärt und, wenn sie sich für die Teilnahme bereit erklärten, gebeten die erforderlichen, oben angeführten Fragebögen auszufüllen. PatientInnen mit vier oder mehr Punkten im RMDQ wurden darauf hin noch einem Bluttest und einer Röntgenuntersuchung unterzogen. Erst dann, wenn sich auch dort keine Ausschlusskriterien fanden, wurden sie endgültig in die Studie aufgenommen.


Studienablauf (Intervention)

Die TeilnehmerInnen wurden zufällig der Shiatsu-Behandlungsgruppe oder der Standard-Behandlungsgruppe zugeordnet.[10]

Sowohl in der Standard- als auch in der Shiatsu-Behandlungsgruppe erhielten die TeilnehmerInnen eine Behandlung zur Schmerzlinderung (Pflaster oder orale Medikation) gemäß der WHO Pain Relief Ladder (https://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/).

In der Standard-Behandlungsgruppe erhielten die PatientInnen acht Wochen lang ausschließlich konventionelle Schmerzlinderung, wohingegen die PatientInnen der Shiatsu-Behandlungsgruppe in den ersten vier Wochen zusätzlich zur Standardtherapie jede Woche eine Stunde Shiatsu-Behandlung erhielten.[11] In den zweiten vier Wochen (Studienwoche 5 bis 8) erhielten die TeilnehmerInnen der Shiatsu-Behandlungsgruppe ebenfalls nur die konventionelle Schmerztherapie.

Wegen des Ablaufs der Finanzierung vor Abschluss der Rekrutierung der TeilnehmerInnen wurde die Studie mit weniger TeilnehmerInnen als ursprünglich geplant durchgeführt. Insgesamt wurden deshalb nur 59 PatientInnen in die Studie eingeschlossen, 30 in der Shiatsu-Behandlungsgruppe und 29 in der Standard-Behandlungsgruppe.[12]

Das Durchschnittsalter der TeilnehmerInnen betrug 67,8 Jahre. 21 TeilnehmerInnen waren Männer (35,6 %), 38 Frauen (64,4 %). Der Vergleich der Basisdaten zeigte keine relevanten Unterschiede (einschließlich demographischer Daten und der Bewertung der Rückenschmerzen) zwischen den beiden Behandlungsgruppen.

Abgeschlossen haben die Studie 50 TeilnehmerInnen, 26 ind der Shiatsu-Behandlungsgruppe und 24 in der Standard-Behandlungsgruppe.[13]


Ergebnisse

In die Analyse der Ergebnisse der vierten Woche („unmittelbare Wirkungen“) konnten 27 PatientInnen der Shiatsu-Behandlungsgruppe (90 %) einbezogen werden und 24 PatientInnen der Standard-Gruppe (83 %). Dabei zeigten sich in Bezug auf die Schwere der Rückenschmerzen und die damit verbundenen Einschränkungen (Behinderungen) zwischen den beiden Gruppen kaum Unterschiede, wohl aber kam es zu einer statistisch nicht signifikanten aber dennoch deutlichen Verbesserung der EQ-5D-Werte, die eine bessere Lebensqualität anzeigen, in der Shiatsu-Behandlungsgruppe.

In die Analyse der Ergebnisse der achten Woche („längerfristige Wirkungen“) konnten 26 PatientInnen der Shiatsu-Behandlungsgruppe (87 %) einbezogen werden und 24 PatientInnen der Standard-Gruppe (83 %). Zwar zeigten sich zu diesem Zeitpunkt größere Verbesserungen im RMDQ in der Shiatsu-Behandlungsgruppe, doch waren die Ergebnisse statistisch nicht signifkant (p=0,08). Statisch signifikant größer hingegen waren Verbesseungen in SF-MPQ (p=0,05), ODI (p=0,01) und EQ-5D (p=0,01) in der Shiatsu-Behandlungsgruppe gegenüber der Standard-Behandlungsgruppe.

  • Nebenwirkungen berichteten vier PatientInnen der Shiatsu-Behandlungsgruppe[14] und drei PatientInnen der Standard-Behandlungsgruppe.[15]


Diskussion der Ergebnisse

Die Verbesserungen in der Shiatsu-Behandlungsgruppe (signifikant[16] der ODI und der EQ-5D und nicht-signifikant RMDQ und SF-MPQ in der achten Woche sowie nicht-signifikant der EQ-5D in der vierten Woche) werden, so die AutorInnen der Studie, als klinisch bedeutsam erachtet.

  • So werden Verbesserungen von 1 bis 2 Punkten bei PatientInnen mit geringfügigen beschwerdebedingten Einschränkungen im RMDQ als klinisch relevant betrachtet[17] – und bei den PatientInnen in der Shiatsu-Behandlungsgruppe wurde bis zur achten Woche eine durchschnittliche Verbesserung von 2,2 Punkten (gegenüber dem Ausgangswert) erhoben.[18]
  • In Hinblick auf den QOL wird die minimal wichtige Veränderung bei chronischen Rückenbeschwerden auf 0,096 geschätzt.[19] Und (auch) hier zeigte sich die klinisch relevante Verbesseung in der achten Woche mit einer Verbesserung um 0,096.[20]

Anders als bei anderen alternativen (die Standardtherapie ergänzenden) Behandlungstechniken zeigen die Shiatsu-Behandlungen in der vorliegenden Studie deutlichere kurzfristige und weniger unmittelbare Auswirkungen auf die Beschwerden. Dazu führen die AutorInnen aus, dass systematische Übersichtsarbeiten der Wirbelsäulenmanipulation bei chronischen Rückenschmerzen (2011) zeigen, dass es keinen klinisch relevanten Unterschied zwischen Wirbelsäulenmanipulation und anderen Eingriffen gibt. Hier zeigen sich unmittelbar nach der Wirbelsäulenmanipulation Verbesserungen, die aber bald nachlassen. [21] Ähnliches gilt auch für Massage und Akupunktur, die eine kurzfristige Verbesserung der Symptome bei chronischen Rückenschmerzen nahelegen[22], aber auch hier zeigt sich eine unmittelbare Verbesserung deutlicher als die kurzfristige Wirksamkeit.[23]

Neben der Linderung der Beschwerden verbesserte die Shiatsu-Behandlung auch den QOL- (Quality of Life-) Wert sowohl unmittelbar nach der Behandlung als auch kurzfristig um etwa 0,1 – eine deutliche Verbesserung, wenn man in Betracht zieht, dass eine Behandlung mit nicht-steroidalen entzündungshemmenden Medikamenten (ebenfalls bei Schmerzen im unteren Rücken) auch nur eine Verbesserung von 0,1 bis 0,2 mit sich brachte[24], bei Massage um 0,0539 und bei Akupunktur um 0,2.[25]

Die Gründe dafür, dass sich die Symptome als auch der QOL-Wert erst kurz nach den Behandlungen und nicht unmittelbar danach besserten (anders als bei den anderen alternativen Behandlungsmethoden), sind bislang unbekannt. Die AutorInnen gehen davon aus, dass nachfolgende Faktoren eine Rolle spielen könnten und positiv auf die chronischen Schmerzen auswirken:

  • dass Shiatsu darauf abzielt, Krankheiten vorzubeugen, und auf vorhandene Beschwerden indirekt einwirkt, indem die Selbstheilungskräfte des Körpers anregt und die allgemeine Gesundheit gefördert werden;
  • dass Shiatsu keine lokale Behandlung ist, die aus diesem Grund nur eine zeitlich begrenzte Wirkung hätte, sondern eine Behandlung des ganzen Körpers; und
  • dass auch die Kommunikation mit den Shiatsu-PraktikerInnen positive Auswirkungen haben könnte.[26] 


Einschränkungen der Studie

  • Die PatientInnen, die an der Studie teilnahmen, waren (im Unterschied zu den auswertenden Personen) nicht verblindet, d.h. sie wussten sehr wohl, welcher Behandlungsgruppe sie angehörten und damit könnten in der Shiatsu-Behandlungsgruppe positive Placebo-Effekte aufgetreten sein, in der Vergleichsgruppe hingegen negative.
  • Auch die emotionale soziale Unterstützung („emotional social support“), die sich in den Shiatsu-Behandlungen ergibt, könnte sich auf die Ergebnisse ausgewirkt haben, so dass die vorliegenden Ergebnisse eher die Wirksamkeit der Shiatsu-Behandlungen generell als die Wirkung auf die Schmerzen im unteren Rücken widerspiegelt.
  • Möglicherweise sind die Ergebnisse auch davon beeinflusst, dass die Studie in Japan durchgeführt wurde und JapanerInnen von Shiatsu auch deshalb begeistert sein könnten, weil Shiatsu aus Japan stammt. Menschen in anderen Ländern könnten vielleicht eine andere Wirksamkeit erleben.
  • Schlussendlich könnte sich auch die gegenüber der ursprünglichen Planung begrenzte Anzahl von TeilnehmerInnen (Ablauf der Förderung, aber auch Abbruch einiger TeilnehmerInnen) auf die Validät der Ergebnisse auswirken.

 
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[1] Daiki Kobayashi, Takuro Shimbo, Hana Hayashi & Osamu Takahashi: Shiatsu for chronic lower back pain. Randomized controlled study. Complementary Therapies in Medicine. Volume 45, August 2019, Seiten 33-37. https://doi.org/10.1016/j.ctim.2019.05.019 (bzw. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0965229919302778#bib0025). Zugriff: 3.6.2019.

[2] Quelle: Japanese ministory of health, labour and welfare. Report on Public Health Administration and Services (Practicing health professionals) (2016). http://www.mhlw.go.jp/english/database/db-hss/dl/rophas_2016_biennialyear.pdf. 

  • Massage and shiatsu practitioners: 116,280
  • Acupuncturists: 116,007
  • Moxibustion practitioners: 114,048. Zugriff: 3.6.2019.

[3] Die dabei zitierten Arbeiten sind M.I. Weintraub: Shiatsu massage therapy: A remarkable healing technique in spine pain (J Back Musculoskelet Rehabil, 7 (1996), pp. 195-197), S. Ballegaard, S. Norrelund, D.F. Smith: Cost-benefit of combined use of acupuncture, Shiatsu and lifestyle adjustment for treatment of patients with severe angina pectoris (Acupunct Electrother Res, 21 (1996), pp. 187-197), F.M. Ardabili, S. Purhajari, T. Najafi Ghezeljeh, H. Haghani: The effect of shiatsu massage on pain reduction in burn patients (World J Plast Surg, 3 (2014), pp. 115-118), J. Ingram, C. Domagala, S. Yates: The effects of shiatsu on post-term pregnancy (Complement Ther Med, 13 (2005), pp. 11-15), J.Y.J. Inagaki, M. Ito, H. Nogaki: Psychophysiological effect of massage and shiatsu while in the prone position with face down (Nurs Health Sci, 4 (2008)) und P. Lichtenberg, A. Vass, H. Ptaya, S. Edelman, U. Heresco-Levy: Shiatsu as an adjuvant therapy for schizophrenia: An open-label pilot study (Altern Ther Health Med, 15 (2009), pp. 44-46).

[4] Weitere, hierzu zitierte Studien sind N. Robinson, A. Lorenc, X. Liao: The evidence for Shiatsu: A systematic review of Shiatsu and acupressure (BMC Complement Altern Med, 11 (2011), p. 88), T. Sundberg, M. Petzold, P. Wandell, A. Ryden, T. Falkenberg: Exploring integrative medicine for back and neck pain – a pragmatic randomised clinical pilot trial (BMC Complement Altern Med, 9 (2009), p. 33), S. Ballegaard, S. Norrelund, D.F. Smith: Cost-benefit of combined use of acupuncture, Shiatsu and lifestyle adjustment for treatment of patients with severe angina pectoris (Acupunct Electrother Res, 21 (1996), pp. 187-197), J. Ingram, C. Domagala, S. YatesThe effects of shiatsu on post-term pregnancy (Complement Ther Med, 13 (2005), pp. 11-15) und D. Lucini, M. Malacarne, N. Solaro, S. Busin, M. PaganiComplementary medicine for the management of chronic stress: Superiority of active versus passive techniques (J Hypertens, 27 (2009), pp. 2421-2428).

[5] M. Roland, R. Morris: A study of the natural history of back pain. Part I: Development of a reliable and sensitive measure of disability in low-back pain. Spine (Phila Pa), 1983 (8) (1976), pp. 141-144.

[6] R. Melzack: The short-form McGill pain questionnaire. Pain, 30 (1987), pp. 191-197.

[7] Index, derived from the Oswestry Low Back Pain Questionnaire used by clinicians and researchers to quantify disability for low back pain J.C. Fairbank, J. Couper, J.B. Davies, J.P. O’Brien: The Oswestry low back pain disability questionnaire. Physiotherapy, 66 (1980), pp. 271-273.

[8] „EQ-5D is a standardized instrument developed by the EuroQol Group as a measure of health-related quality of life“ (https://euroqol.org/eq-5d-instruments). Zugriff: 3.6.2019.

[9] Ausgeschlossen wurden PatientInnen mit bakterieller Spondylitis (bakterieller Entzündung der Wirbelkörper), malignen Tumoren oder Wirbelkörper-Metastasen, akuten Kompressionsfrakturen und Kollagenerkrankungen (wie Morbus Bechterew, Spondylitis ankylosans). Um Ausschussfaktoren zu identifizieren, wurden alle potenziellen TeilnehmerInnen einer körperlichen Untersuchen, Bluttests und Röntgenaufnahmen unterzogen.

Ausgeschlossen wurden zudem PatientInnen mit einer Vordiagnose von Demenz ebenso auch jene, die innerhalb des Jahres vor der Studie komplementäre alternative Medizin, einschließlich Shiatsu, erhalten hatten.

[10] Die TeilnehmerInnen wurden nach einer computergenerierten Randomisierungsliste den beiden Behandlungsgruppen zugeordnet, wobei darauf geachtet wurde, dass BehandlerInnen und AuswerterInnen keine Zugang zu diese Liste hatten (auch die AuswerterInnen der Fragebögen waren in Hinblick auf die Zugehörigkeit zu den Behandlungsgruppen verblindet).

[11] Die Shiatsu-Behandlungen wurden von lizensierten Shiatsu-PraktikerInnen mit mindestens drei Jahren Berufserfahrung durchgeführt. Um vergleichbare Behandlungen zu gewährleisten, absolvierten alle Shiatsu-PraktikerInnen einen standardisierten Trainingskurs und wurden entsprechend evaluiert. Das Behandlungsprotokoll kann nachgelesen werden unter https://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S0965229919302778-mmc1.docx. Zugriff: 3.6.2019.

[12] Insgesamt wurden 76 PatientInnen für die Studie als potenzielle Teilnehmer aufgenommen, von denen insgesamt 12 ausfielen: 7 gaben keine Zustimmung, 5 hatten zu nidrige RMDQ-Werte, 3 hatten CAM-Behandlungen innerhalb des letzten Jahres erhalten und 2 wiesen Demenz auf.

[13] Von den 30 TeilnehmerInnen in der Shiatsu-Behandlungsgruppe  haben nur 27 die Fragebögen in der vierten Woche ausgefüllt (und konnten auf dieser Stufe in die Analyse einbezogen werden) und nur 26 auch die Fragebögen in der 8. Woche.

Von den 29 TeilnehmerInnen in der Standard-Behandlungsgruppe haben 24 sowohl die Fragebögen in der vierten und in der achten Behandlungswoche ausgefüllt.

[14] 3 TeilnehmerInnen berichteten über Muskelschmerzen, 1 TeilnehmerIn über Kopfschmerzen.

[15] Eine TeilnehmerIn berichtete über Schwindel, eine über Bauchschmerzen und eine über Herpes zoster (Gürtelrose).

[16] P=0,01.

[17] P.W. Stratford, J.M. Binkley, D.L. Riddle, G.H. Guyatt: Sensitivity to change of the Roland-Morris Back Pain Questionnaire: Part 1. Phys Ther, 78 (1998), pp. 1186-1196.

[18] Zudem waren die Werte in der achten Woche im Vergleich zur Standard-Behandlungsgruppe um 2,6 Punkte geringer.

[19] K. Tsiplova, E. Pullenayegum, T. Cooke, F. Xie: EQ-5D-derived health utilities and minimally important differences for chronic health conditions: 2011 Commonwealth Fund Survey of Sicker Adults in Canada. Qual Life Res, 25 (2016), pp. 3009-3016.

[20] Dieser Wert liegt zugleich um 0,077 höher als der QOL-Wert der Standard-Behandlungsgruppe.

[21] S.M. Rubinstein, M. van Middelkoop, W.J. Assendelft, M.R. de Boer, M.W. van Tulder: Spinal manipulative therapy for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev (2011), Article CD008112.

T. Gibson, R. Grahame, J. Harkness, P. Woo, P. Blagrave, R. Hills: Controlled comparison of short-wave diathermy treatment with osteopathic treatment in non-specific low back pain. Lancet, 1 (1985), pp. 1258-1261.

[22] A.D. Furlan, M. Giraldo, A. Baskwill, E. Irvin, M. Imamura: Massage for low-back pain. Cochrane Database Syst Rev (2015), Article CD001929.

M. Lam, R. Galvin, P. Curry: Effectiveness of acupuncture for nonspecific chronic low back pain: A systematic review and meta-analysis. Spine (Phila Pa 1986), 1976 (38) (2013), pp. 2124-2138.

[23] M.S. Ajimsha, B. Daniel, S. Chithra: Effectiveness of myofascial release in the management of chronic low back pain in nursing professionals. J Bodyw Mov Ther, 18 (2014), pp. 273-281.

J. Zaringhalam, H. Manaheji, A. Rastqar, M. Zaringhalam: Reduction of chronic non-specific low back pain: A randomised controlled clinical trial on acupuncture and baclofen. Chin Med, 5 (2010), p. 15.

A.F. Molsberger, J. Mau, D.B. Pawelec, J. Winkler: Does acupuncture improve the orthopedic management of chronic low back pain–a randomized, blinded, controlled trial with 3 months follow up. Pain, 99 (2002), pp. 579-587.

[24] J.H. Yang, K.S. Suk, B.H. Lee, et al.: Efficacy and safety of different aceclofenac treatments for chronic lower back pain: Prospective, randomized, single center, open-label clinical trials. Yonsei Med J, 58 (2017), pp. 637-643.

[25] K.J. Thomas, H. MacPherson, J. Ratcliffe, et al.: Longer term clinical and economic benefits of offering acupuncture care to patients with chronic low back pain. Health Technol Assess, 9 (2005), pp. 1-109.

[26] Generell dürften soziale Komponenten in der Wirksamkeit von CAM von Bedeutung sein, vgl.:

K. Honda, J.S. Jacobson: Use of complementary and alternative medicine among United States adults: The influences of personality, coping strategies, and social support. Prev Med, 40 (2005), pp. 46-53.

P. Thomson, J. Jones, M. Browne, S.J. Leslie: Psychosocial factors that predict why people use complementary and alternative medicine and continue with its use: A population based study. Complement Ther Clin Pract, 20 (2014), pp. 302-310.