Piper, Steven: The effectiveness of soft-tissue therapy for the management of musculoskeletal disorders and injuries of the upper and lower extremities

Die Studie „The effectiveness of soft-tissue therapy for the management of musculoskeletal disorders and injuries of the upper and lower extremities: A systematic review by the Ontario Protocol for Traffic Injury management (OPTIMa) collaboration” von S. Piper et al.[1] wurde 2016 in Manual Therapy 21 veröffentlicht.[2]^,[3]

Hintergrund

Die „Centers for Disease Control and Prevention (CDC)”[4] definieren „musculoskeletal disorders” (Störungen des Stütz- und Bewegungsapparats) als Verletzungen oder Störungen von Muskeln, Nerven, Sehnen, Knorpel und unterstützende Strukturen der oberen und unteren Extremität, des Nackens und des unteren Rückens. Sie werden beispielsweise durch Überanstrengung oder den andauernden Einfluss äußerer physischer Faktoren verursacht oder verschlimmert.

Beschwerden und Verletzungen der Extremitäten sind häufig auftretende Beschwerden, wobei in den Niederlanden[5] 27% der Beeinträchtigungen auf den unteren Rücken entfallen, 21% auf die Schultern, 21% auf den Nacken, 15% auf die Knie, 12,5% auf Handgelenke und Hand, 7,5% auf den Ellbogen und 5% auf die Knöchel. In den USA entfallen 36% aller Verletzungen auf die untere Extremität und 16% auf die obere. Mehr als 60% der Schulter- und Handgelenkverletzungen werden dabei als Verletzungen der Weichteile („soft-tissues“) diagnostiziert. Die häufigste Neuropathie (Erkrankung des periphären Nervensystems) der oberen Extremität ist das Karpaltunnelsysndrom, das – je nach Untersuchung – 2,6 bis 14% aller Arbeiter in den USA betrifft. Neuropathien in der unteren Extremität betreffen 14,8% der Bevölkerung.[6]

Beschwerden und Verletzungen des Stütz- und Bewegungsapparats, so die Autoren zusammenfassend, inklusive Verstauchungen, Zerrungen und Neuropathien stellen eine wesentliche Belastung für die betroffenen Menschen, die Arbeitgeber und das Gesundheitssystem dar. In Australien weisen Menschen, die über Schulterbeschwerden mit Schmerzen und/oder Bewegungseinschränkungen berichten, eine geringere Lebensqualität auf und haben zudem ein 2,5-fach höheres Risiko, depressive Symptome zu entwickeln.

Der durchschnittliche Arbeitsausfall bei Menschen mit Verletzungen der oberen Extremität beträgt 10 Tage, bei Beschwerden der unteren Extremität 12 Tage. Mit 24 durchschnittlichen Krankenstandstagen sorgen Schulterbeschwerden für den größten Ausfall, gefolgt von Kniebeschwerden mit 15 Tagen.

Patienten mit Verstauchungen und Zerrungen suchen in einem hohen Maße komplementäre und alternative Behandlungsansätze (CAM). In Canada beispielsweise greifen 18,3% der Erwachsenen auf Chiropraktik und Massagebehandlungen als primäre Behandlung von Beschwerden des Stütz- und Bewegungsapparats und chronischer Arthritis zurück.

Unter dem Begriff der Weichteilbehandlungen („soft-tissue therapies“) werden manuelle Behandlungen zusammengefasst, bei denen Weichteilstrukturen mit der Hand oder einem mechanischen Hilfsmittel gedrückt und gepresst werden. Die Autoren sprechen von über 80 existierende Formen und viele von ihnen wurden erst in den letzten 30 Jahren entwickelt worden. Die „American Physical Therapy Association“[7] empfiehlt manuelle Therapie „including active and passive soft-tissue therapy“.[8]

Obwohl Weichteiltherapie die Standardbehandlung darstellt und vielfach empfohlen wird, gibt es aber kaum Studien, die ihre Wirksamkeit belegen.

Bisherige Reviews überprüften die Wirksamkeit von „soft-tissue therapy“ für den unteren Rücken (Furlan et al., 2009), Nacken- und Schulterschmerzen (Kong et al., 2013), Spannungskopfschmerzen (Fernandez-de-Las-Penas et al., 2006) und unspezifische myofasziale Schmerzsyndrome (Vernon und Schneider, 2009). Generell kamen diese Reviews zum Ergebnis, dass „soft-tissue therapy“ wirksam ist in Hinblick auf Scherzreduktion. Verbunden mit anderen Interventionen, wie „exercise and education“, beeinflussen diese Behandlungen auch Schmerz und Funktion positiv. Zugleich aber zeigen die Reviews auf, dass „soft-issue therapy“ möglicherweise nicht effektiver ist als z.B. andere Behandlungsformen, wie beispielsweise „manipulation“ (Chiropraktik).[9]

Zielsetzung

Die Zielsetzung der vorliegenden Arbeit ist die Bestimmung der Wirksamkeit von „soft-tissue therapy“ in der Behandlung von Beschwerden und Verletzungen im Stütz- und Bewegungsapparat der oberen und unteren Extremität im Vergleich zu anderen Interventionen, Placebo/Sham-Behandlungen oder keine Behandlung vor allem in Hinblick auf (selbst eingeschätzte) Gesundung, funktionale Wiederherstellung und andere klinische Parameter.

Durchführung

Die Autoren suchten nach Studien von Erwachsenen und Kindern mit Beschwerden und Verletzungen im Stütz- und Bewegungsapparat, inklusive Nervenverletzungen/Neuropathien, der oberen und unteren Extremität. Studien, die Patienten mit Frakturen (Brüchen), Luxationen, Infektionen, Neoplasmen oder systemischen Erkrankungen einbeziehen, wurden ausgeschlossen. Muskuloskeletale Beschwerden und Verletzungen wurden gemäß der CDC-Definition bestimmt.

Die Definition der „soft-tissue therapy“ folgt der „Australian Acute Musculoskeletal Guidelines Group, 2004“[10]: „a mechanical form of therapy where soft-tissue structures are passively pressed, kneaded, or stretched, using physical contact with the hand or a mechanical device; it can be applied locally to the site of injury (e.g. trigger point therapy), or in a more general fashion dependent on the intent of the specific technique. Furthermore, soft tissue therapy is used to promote relaxation, release muscle spasms, induce movement, or free energy blockages”.[11]

Nach Sherman et al., 2006, unterscheiden die Autoren vier Kategorien von Therapietechniken entsprechend vier prinzipiellen Behandlungszielen:

1. Muskelentspannung, Bewegung von Körperflüssigkeiten, Förderung von Wohlbefinden (Entspannungsmassage, „Relaxation massage“: Schwedische Massage, Wellness-Massage, Sportmassage…)
2. Spezifische Behandlungsziele wie die Lösung von Muskelkrämpfen: mit dem Fokus auf Muskeln oder Faszien, Schmerzlinderung, Bewegungseinschränkungen … (Heilmassage, „Clinical massage“: Myofasciale Trigger Point Therapie, Myofasziale Entspannung, Strain-Counterstrain …)
3. Stärkung von Freiheit und Leichtigkeit im Körper, Bewegungen zur Verbesserung von Haltung und Körperbewusstsein („Movement re-education“: proprioceptive neuromuskuläre Erleichterung, Strain counterstrain, Trager …)
4. Auflösung von Energieblockaden, den Fluss von Energie im Körper unterstützen („Energy work“: Akupressur[12], Reiki, Polarity, Therapeutic touch, Tuina …)
    

Einteilung nach Sherman et al., 2006 (S. Piper: „The effectiveness of soft-tissue therapy for the management of musculoskeletal disorders and injuries of the upper and lower extremities”, Manual Therapy 21 (2016), S. 20)

Qualifizierte Studien für die vorliegende Review erfüllen die nachfolgenden Bedingungen:

1. Englische Sprache[13]
2. Publiziert zwischen 1. Jänner 1990 und 21. Februar 2015
3. RCTs (randomized controlled trials, randomisierte kontrollierte Studien)
4. Mindestens 30 TeilnehmerInnen pro Versuchs-/Kontrollgruppe bzw. mindestens 100 TeilnehmerInnen bei Kohorten- und Case-controll-Studien.

Entsprechende Studien wurden in sechs Datenbanken für die Jahre 1990 bis 2015 gesucht und nach den Scottish Intercollegiate Guidelines Netwerk (SIGN)-Kriterien[14] bewertet.

9869 Ergebnisse wurden dabei überprüft und sechs davon letztlich als tauglich begutachtet, zwei für die untere Extremität[15], vier für die obere Extremität[16].

Die sechs Studien untersuchten die Behandlung von lateraler Epicondylitis (2), Impingement-Syndrom der Schulter (1), Karpaltunnelsyndrom (1) und fußsohlenseitige Fasziitis (Faszienentzündung) (2).[17] Zu anderen Beschwerden fanden sich keine Studien, und überhaupt keine zur Behandlung von Kindern. Nur eine Studie nutzte ein Hilfsmittel (Behandlung des Impingement-Syndroms der Schulter). In einer Studie wurde eine lokale Entspannungsmassage, in einer anderen „movement re-eduction“ angewendet, in den restlichen vier Studien Heilmassage.

Ergebnisse

• Karpaltunnelsyndrom
  Die Ergebnisse einer Studie lassen auf Verbesserungen schließen, wenn Selbstmassage zusätzlich zu einem multimodalen Behandlungsprogramm eines hartnäckigen Karpaltunnelsyndroms erfolgt. Dabei wurden Hand und Unterarm mit einer von den PatientInnen selbst ausgeführten (und supervidierten) Massage[18] über zumindest vier Monate behandelt.
  Das multimodale Behandlungsprogramm, das in beiden Gruppen in gleichem Umfang angewendet wurde, umfasste eine Karpaltunnel-Handgelenk-Nachtschiene, Gymnastikübungen („tendon and nerve gliding exercises[19]) und Schmerzmittel (wenn nötig).
  Es zeigten sich klinisch relevante Verbesserungen in der von den Patienten wie auch von den Ärzten gewerteten Schmerzintensität, der Griffstärke und auch einem elektroneurophysiologischen Test.
   
• Laterale Epicondylitis
  Eine „muscle energy technique“, die als „movement re-education“ klassifiziert wurde und aus fünf Wiederholungen zweimal die Woche bestand, führt bei hartnäckiger lateraler Epicondylitis zu einer statistisch signifikanten Besserung (beurteilt wurde die schmerzfreie Griffstärke) im Vergleich mit einer Injektion mit Corticosteroiden.
  Eine weitere Studie zeigt die Wirksamkeit von Heilmassage (Myofascial Release[20]) des Unterarms sowohl nach 4 und als auch nach 12 Wochen.
   
• Subakromiales Impingement-Syndrom
  Die Anwendung von „diacutaneous fibrolysis (DF)“, eine myofasziale Entspannungstechnik bei der ein Metallhacken eingesetzt wird, erweist sich in einer Studie hinsichtlich Funktionalität als effektiver als eine Sham-Behandlung (nur oberflächliche (Pseudo-)Anwendung) und multimodale Versorgung allein (mit Elektrotherapie, therapeutische Übungen und Kryotherapie)[21]. Gleichzeitig zeigte sich die Sham-DF-Anwendung erfolgreicher als die ausschließlich multimodale Versorgung, Schulterdehnung oder auch passive Rotation. Zudem zeigte sich ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen der Sham-DF und der multimodalen Versorgung. [22]
  Keinerlei Unterschiede allerdings zeigten sich zwischen den einzelnen Gruppen in Hinblick auf die Schmerzintensität (in keiner der Follow-up-Untersuchungen).
   
• Entzündung der fußsohlenseitigen Weichteile
  Kurzfristig, so zeigt eine Studie, kommt es durch eine Triggerpunkt-Behandlung (ergänzend zu einem selbst durchzuführenden Dehnungsprogramm) zu keiner oder einer nur begrenzten unmittelbaren (d.h. gleich nach der Behandlung gemessenen) Besserung bei Schmerzen im Plantar-Fersenbereich.[23]
  Die Studienautoren berichten zwar von signifikanten Verbesserungen im Bereich Schmerz als auch Funktionsfähigkeit, die Autoren des Review halten dazu aber fest, dass die MCIDs, also für PatientInnen bedeutsame Verbesserungen, für Schmerz nicht gegeben und für Funktionsfähigkeit nicht bekannt sind. Wenngleich manche Werte, die der Triggerpunkt-Therapie den Vorzug geben, teilweise statistisch signifikant sind, sind die Effekte allerdings klein und ihre klinische Bedeutung ist auf Grund unbekannter MCDs nicht gesichert.
  Die Werte einer weiteren Studie zu andauernden Schmerzen im Plantar-Fersenbereich[24] zeigen die Wirkung von Myofascial Release. In der einen Gruppe wurde Gastrocnemius, Soleus und Plantarfaszie in 12 Sitzungen (je 30 Minuten) innerhalb von vier Wochen von einem Physiotherapeuten behandelt. In der Vergleichsgruppe wurden die gleichen Strukturen mit einer Sham-Ultraschall-Therapie (also ohne Ultraschall) „behandelt“. Es zeigten sich statistisch signifikante und klinisch bedeutsame Unterschiede in der Funktionsfähigkeit des Fußes[25] und in der Höhe des Druckschmerzes.

Zusammenfassung

Generell, so die Autoren, finden sich nur wenig aussagekräftige Studien hinsichtlich „soft-tissue therapy“ bei Beschwerden und Verletzungen des Stütz- und Bewegungsapparats der oberen wie auch unteren Extremität.

Schon vor der vorliegenden Arbeit haben zwei Reviews (systematic reviews) die Effektivität von „soft-tissue therapy“ überprüft.[26] In diesen Reviews wurden aber nicht die strengen Ausschlusskriterien der vorliegenden Arbeit angelegt (z.B. zu kleine Versuchsgruppen oder die Unmöglichkeit den Effekt der Intervention zu isolieren).

Brosseau (2002) berichtet von fehlender Evidenz für den Einsatz von Heilmassage, wohingegen die vorliegende Arbeit einen solchen Effekt hingegen nahelegt. Der Vergleich zwischen den Reviews ist allerdings, so die Autoren, nur dürftig, weil 1) sich die angewendeten Techniken der Heilmassage unterscheiden, 2) der effektive Einfluss der Heilmassage bei den früheren Reviews nicht von den anderen Interventionen isoliert werden konnte, 3) die Versuchsgruppen in den früheren Reviews nicht mit einer Sham- oder Placebogruppe verglichen wurden.

Ausblick auf künftige Forschung

Ein großes Problem stellt für die Autoren die Vielzahl der unterschiedlichen Techniken der soft-tissue Therapie dar – über 80, wie eingangs beschrieben. Anstatt alle soft-tissue Techniken gemeinsam zu betrachten, schlagen die Autoren vor, alle diese Methoden in verschiedene „Typen“ einzuteilen – ein Ansatz, der auch in der vorliegenden Arbeit verfolgt wird.[27] Zudem wird soft-tissue Therapie häufig als eine Komponente eines multimodalen Behandlungsprogramms untersucht – als solche kann ihre Effektivität aber nicht isoliert erkannt werden.

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[1] Steven Piper, Heather M. Shearer, Jessica J. Wong, Hainan Yu, Danielle Southerst, Kristi A. Randhawa, Sharanya Varatharajan, Deborah A. Sutton, Maja Stupar, Margareta C. Nordin, Silvano A. Mior, Gabrielle M. van der Velde und Anne L. Taylor-Vaisey.

[2] Man Ther. 2016 Feb;21:18-34. doi: 10.1016/j.math.2015.08.011. Epub 2015 Aug 29 (Abstract: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26386912). Zugriff 02.01.2018.

[3] Eine vergleichbare Studie wurde 2015 in „Chiropractic & Manuel Therapies“ 2015 veröffentlicht: „The effectiveness of manual therapy for the management of musculoskeletal disorders of the upper and lower extremities: a systematic review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration” (Southerst D, Yu H, Randhawa K, Côté P, D’Angelo K, Shearer HM, Wong JJ, Sutton D, Varatharajan S, Goldgrub R, Dion S, Cox J, Menta R, Brown CK, Stern PJ, Stupar M, Carroll LJ, Taylor-Vaisey A.) in Chiropr Man Therap. 2015 Oct 27;23:30. doi: 10.1186/s12998-015-0075-6. eCollection 2015. Review (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4623271). Zugriff 02.01.2018.

[4] https://www.cdc.gov („Working with states and other partners, CDC provides a system of health surveillance to monitor and prevent disease outbreaks (including bioterrorism), implement disease prevention strategies, and maintain national health statistics”, https://www.cdc.gov/other/about_cdcgov.html). Zugriff 02.01.2018).

[5] Diese und die nachfolgenden Statistiken sind zitiert nach S. Piper: “The effectiveness of soft-tissue therapy for the management of musculoskeletal disorders and injuries of the upper and lower extremities”, Manual Therapy 21 (2016), S. 19.

[6] 13,3%, wenn man Menschen mit Diabetes aus der Statistik herausrechnet.

[7] https://www.apta.org. Zugriff 02.01.2018.

[8] S. Piper: “The effectiveness of soft-tissue therapy for the management of musculoskeletal disorders and injuries of the upper and lower extremities”, Manual Therapy 21 (2016), S. 19.

[9] Weitere Reviews und Ergebniss, siehe S. Piper: “The effectiveness of soft-tissue therapy for the management of musculoskeletal disorders and injuries of the upper and lower extremities”, Manual Therapy 21 (2016), S. 19.

[10] Australian Acute Musculoskeletal Guidelines Group. Evidence-based management of acute musculoskeletal pain: a guide for clinicians. Australian Academic Press Pty Ltd; 2004. p. 1-83.

[11] Muscle energy techniques (movement re-education) wurden in der vorliegenden als soft-tissue therapy klassifiziert, weil sie passive Dehnungen von Weichteilstrukturen beinhalten. Allerdings wurde jede Form von soft-tissue therapy exkludiert, die auf Akupunkturpunkte einwirkt, wie z.B. Akupressur (S. Piper: „The effectiveness of soft-tissue therapy for the management of musculoskeletal disorders and injuries of the upper and lower extremities”, Manual Therapy 21 (2016), S. 20).

[12] Akupressur wird, wie in Fußnote 11 ausgeführt, in dieser Studie allerdings nicht berücksichtigt.

[13] Dass nur Studien in englischer Sprache einbezogen wurden, ist eine der auch reflektierten Begrenzungen der vorliegenden Studie (S. Piper: “The effectiveness of soft-tissue therapy for the management of musculoskeletal disorders and injuries of the upper and lower extremities”, Manual Therapy 21 (2016), S. 29f).

[14] http://www.sign.ac.uk/our-guidelines.html. Zugriff 02.01.2018.

[15] Insgesamt gab es 7311 Fundstellen für die untere Extremität: 2041 Duplikate, 5241 untaugliche Citations, so dass 29 Studien im Detail bearbeitet wurden, von denen 26 wegen zu kleiner Versuchsgruppen, ungeeignetem Studiendesign (etc.) bis hin zu wissenschaftlich unzulässig ausgeschieden wurden, so dass letztlich nur zwei qualitativ relevante Studien übrig blieben.

[16] Für die oberer Extremität gab es 6184 Fundstellen: 1585 Duplikate, 4563 untaugliche Citations, so dass 36 Studien im Detail bearbeitet wurden, von denen 32 wegen zu kleiner Versuchsgruppen, ungeeignetem Studiendesign (etc.) ausgeschieden wurden, so dass letztlich vier qualitativ relevante Studien übrig blieben.

[17] S. Piper: “The effectiveness of soft-tissue therapy for the management of musculoskeletal disorders and injuries of the upper and lower extremities”, Manual Therapy 21 (2016), S. 22.

[18] Entspannungsmassage mit Effleurage (Streichung), Petrissage (Kneten und Walken der Haut), Friktion (Reibung) und Schüttelung.

[19] Sang-Dol Kim: “Efficacy of tendon and nerve gliding exercises for carpal tunnel syndrome: a systematic review of randomized controlled trials”. J Phys Ther Sci. 2015 Aug; 27(8): 2645–2648, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4563334. Zugriff 02.01.2018.

[20] www.myofascial.de. Zugriff 02.01.2018.

[21] Die DF- und die Sham-DF-Gruppe erhielten ebenfalls die gleiche multimodale Versorgung.

[22] Die MCDs („Minimal Clinically Important Change“), so die Autoren einschränkend, sind für diese Arbeit aber noch nicht abgeklärt.
Minimal Clinically Important Change Scores reflect changes in a clinical intervention that are meaningful for the patient. Chad E. Cook: „Clinimetrics Corner: The Minimal Clinically Important Change Score (MCID): A Necessary Pretense”; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2716157; Linda S. Chan: „Minimal Clinically Important Difference (MCID)—Adding Meaning to Statistical Inference”; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3828724. Zugriff 02.01.2018.

[23] Die Plantaraponeurose ist eine Sehnenplatte im Bereich der, die an der Ferse ansetzt und bis Richtung Zehen zieht.

[24] Länger als vier Monate.

[25] Foot Function Index. Budiman-Mak E, Conrad KJ, Roach KE.: „The Foot Function Index: a measure of foot pain and disability”. J Clin Epidemiol. 1991;44(6):561-70; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2037861. Zugriff 02.01.2018.

[26] Brosseau et al., 2002; Ho et al., 2009. S. Piper: „The effectiveness of soft-tissue therapy for the management of musculoskeletal disorders and injuries of the upper and lower extremities”, Manual Therapy 21 (2016), S. 29.

[27] Die Einteilung folgte Sherman et al., 2006, zitiert nach S. Piper: „The effectiveness of soft-tissue therapy for the management of musculoskeletal disorders and injuries of the upper and lower extremities”, Manual Therapy 21 (2016), S. 20.