Stecco, Carla et al.: Hyaluronan within fascia in the etiology of myofascial pain

Die Studie von Carla Stecco et al. (2011)[1] untersucht die Rolle von Hyaluronsäure[2] im lockeren Bindegewebe der tiefen Faszie als mögliche Erklärung für myofaszialen Schmerz[3].

Hintergrund und Zielsetzung

Die Ursache (Ätiologie) von myofaszialem Schmerz ist ungeklärt, auch die Frage eines zentralen oder peripheren Ursprungs der Erkrankung.

• Für einen zentralen Ursprung der Erkrankung sprechen einerseits Hinweise auf eine Sensibilisierung des Nervensystems und eine gesteigerte Schmerzempfindlichkeit (Hyperalgesie) sowie eine zeitliche Summation von Schmerz in einem bestimmten Bereich. Eine Hypothese geht von einer erleichterten Verarbeitung von Schmerzreizen im zentralen Nervensystem aus, die sich möglicherweise in einer neuronalen Reorganisation in Gehirn, Hirnstamm und Rückenmark manifestiert.[4]
• Die periphere Theorie hingegen geht davon aus, dass myofasziale Schmerzen auf eine Veränderung der Innervationen[5] oder der Nervenstimulation von Muskeln oder Faszie zurückzuführen sind. Die Faszie wird dabei als propriozeptives[6] Organ betrachtet, das durch Trauma, Überbeanspruchung oder Operation verändert werden kann.

Es gibt verlässliche Nachweise, dass die Faszie reich an Innervationen, einschließlich Propriozeptoren, ist.[7] Ebenso sind Gefäß- und Lymphbahnen reichlich vorhanden.[8] Zum Zeitpunkt der Erstellung der vorliegenden Arbeit zeigen aktuelle Studien[9] zudem, dass die tiefe Faszie eine mehrschichtige Struktur ist, die aus zwei bis drei Schichten dicht gepackter Kollagenfasern zusammen mit einigen verstreuten elastischen Fasern besteht. Zwischen diesen Faserschichten liegt eine Schicht aus lockerem Bindegewebe.

Ziel der vorliegenden Studie ist es, diese Schichten von lockerem Bindegewebe in der tiefen Faszie genau zu untersuchen und insbesondere die Verteilung von Hyaluronsäure (Hyaluronan, HA)[10] im Zusammenhang mit diesen Strukturen zu untersuchen, da angenommen wird, dass Hyaluronan, das zwischen der tiefen Faszie und dem Muskel (zusätzlich auch im losen Bindegewebe) vorgefunden wird[11],  ein sanftes Gleiten dieser Strukturen ermöglicht und damit die normale Funktion der Faszie gewährleistet.

Durchführung der histochemischen[12] Untersuchung

Von drei frischen, nicht einbalsamierten Leichen[13] wurden Proben der tiefen Faszie zusammen mit dem darunter liegenden Muskel aus drei verschiedenen Regionen entnommen: aus dem sternalen Ende des M. sternocleidomastoideus (großer Kopfwender)[14], aus dem M. rectus abdominis (gerader Bauchmuskel) und aus dem M. rectus femoralis (gerader Oberschenkelmuskel).[15] Diese Proben wurden paraffiniert, daraus 10 µm dicke Abschnitte gewonnen und gefärbt[16]. Das isolierte Peptid[17] wurde dann biotinyliert (so dass es in der Lage ist, in einer anti-HA-Antikörper-ähnlichen Reaktion zu funktionieren[18]) und unter einem Lichtmikroskop[19] beobachtet und digital[20] aufgenommen.

Durchführung der klinischen Untersuchung

Ergänzend zu den histochemischen Befunden wurden Ultraschalluntersuchungen an 22 Probanden (7 Männer und 15 Frauen mit einem Durchschnittsalter von 37,5 Jahren) durchgeführt, die keine Vorgeschichte pathologischer Erkrankungen oder Verletzungen an Rumpf und Oberschenkel hatten.

An den gleichen Stellen, wie die histochemischen Proben entnommen wurden (2 cm seitlich vom Nabel für den M. rectus abdominis, am proximalen Viertel des M. rectus femoris und am distalen Viertel des M. sternocleidomastoideus) wurde mit einem Ultraschallgerät die Dicke der gesamten Faszie wie auch ihrer Unterschichten (sowohl faseriges als auch loses Bindegewebe) erfasst.

Ergebnisse der histologischen Untersuchung

• Die mikroskopische Auswertung bestätigt frühere Studien, dass die tiefe Faszie aus zwei bis drei Schichten paralleler Kollagenfaserbündel gebildet wird, die dicht gepackt sind und durch eine dünne Schicht aus losem Bindegewebe getrennt.
• Es konnte eine Hyaluronsäure-Schicht zwischen Faszie und Muskel dokumentiert werden.
• Hyaluronsäure-Bänder konnten in der tiefen Faszie nachgewiesen werden, insbesondere im losen Bindegewebe, das die faserige Unterschicht der Faszie trennt.
• Hyaluronsäure-Bänder fanden sich auch zwischen den Muskelfasern, was in Einklang mit der Hyaluronsäure-Verteilung steht, die Muskelbündel umschließt, sowohl im Perimysium[21] als auch im Endomysium[22] der Muskeln.
• In einigen Proben der an den Muskel angrenzende Faszie (und daran anlagernd) wurde eine Schicht von fibroblastenartigen Zellen und darin markante Kerne gefunden, von denen angenommen wird, dass es sich um spezialisierte Zellen handelt („Fasziacyten“), die die biosynthetische Quelle der beobachteten Hyaluronsäure-reichen Struktur sind.

Ergebnisse der klinischen Untersuchung

Die tiefe Faszie war mit dem Ultraschall in allen analysierten Bereichen leicht auswertbar, auch die faszialen Unterschichten.[23] Die Ultraschallstudie ergab eine mittlere Dicke von 1,88 mm der Fascia lata, 1,68 mm der Rektusscheide und 1,73 mm der Sternokleidomastoidfaszie.

Diskussion der Ergebnisse

Die vorliegende Studie zeigt eine deutlich sichtbare Schicht aus lockerem Bindegewebezwischen der tiefen Faszie und dem darunterliegenden Muskel sowie weniger auffällige Schichten innerhalb der tiefen Faszie, die reich an Hyaluronsäure sind. Diese Schichten sind sowohl histologisch als auch im Ultraschall gut erkennbar, ausgenommen die Hyaluronsäure-Schicht unter der tiefen Faszie, die mit dem Ultraschall schwer auszumachen ist, da es wenig Unterschiede in der Echogenität[24] zwischen dem losem Bindegewebe und den Muskelfasern gibt.[25]

Die Daten deuten darauf hin, dass sich die faszialen Schichten sowohl in ihrer Dicke als auch histologisch kaum unterscheiden.[26] Die gesamte Dicke der Faszie dürfte damit vor allem von der Anzahl ihrer Unterschichten abhängig sein.[27] Ob eine Erhöhung oder Verringerung der Dicke der losen Bindegewebssschichten mit einer Dysfunktion des normalen Gleitens der tiefen Faszie über den darunter liegenden Muskel zusammenhängt, ist zum Zeitpunkt der Studie noch ungeklärt.

Bei allen Wirbeltieren hat das lose Bindegewebe eine abfedernde (dämpfende) Funktion und trennt Strukturen voneinander. Es ist zugleich ein wichtiges Reservoir für Wasser und Ionen für die umgebenden Gewebe und kann auch als Reservoir dienen, um verschiedene Abbauprodukte und toxische Substanzen zu sammeln und zu beseitigen. Schwankungen der Konzentration von Wasser, Ionen und anderen Stoffen verändern möglicherweise seine biomechanischen Eigenschaften und in der Folge die Gleitfähigkeit der verschiedenen Faszienschichten.

Ein wesentliches Element des losen Bindegewebes ist die Hyaluronsäure, deren Konzentration gemeinsam mit der Temperatur und anderen physikalischen Parametern die Dichte der Faszie bestimmt. Und Hyaluronsäure wird durch die Bereitstellung einer Substanz für das reibungslose Gleiten als herausragend bedeutsam für die Gleitfunktion zwischen Faszie und Muskel betrachtet.[28] All das, so die AutorInnen, deutet darauf hin, dass die Hyaluronsäure-Schichten zwischen Faszie und Muskelfaserbündeln und ihre weit verbreitete Präsenz in Perimysium und Endomysium Flächen für potentielle Bewegung bieten und als Gleitmittel fungieren.[29]

Änderungen der Hyaluronsäure-Funktionen können bei sich ändernden Konzentrationen und Aggregatseigenschaften[30] (als Reaktion auf Van-der-Waals-[31] oder hydrophobe Kräfte[32]) auftreten. Insbesondere bei steigenden Konzentrationen[33] beginnen sich die Hyaluronsäure-Ketten zu verschränken und verleihen Hyaluronsäure-Lösungen veränderte hydrodynamische Eigenschaften[34] mit einem enormen Anstieg der Viskosität[35].

Die hydrodynamischen Eigenschaften von Hyaluronsäure-Lösungen dürften die für die Bewegung der Skelettmuskulatur erforderliche Viskoelastizität[36] ermöglichen. Die Wechselwirkungen sind reversibel, wobei eine Disaggregation[37] infolge von Temperaturanstieg und durch Alkalisierung[38] erfolgt.[39]

Die AutorInnen haben in einer Reihe von Proben fibroblastenartige Zellen gefunden, die auf der unteren Oberfläche der Faszie angeordnet sind. Sie schlagen vor, diese Zellen, weil sie mit der Faszie in Verbindung stehen, „Fasziacyten“ zu nennen und als neue, bislang nicht beachtete Klasse von Zellen zu betrachten.

Die AutorInnen gehen darüber hinaus davon aus, dass diese Zellen mit anderen fibroblastenartigen Zellen mit der spezieller Funktion der Hyalurinsäure-Synthese und -Sekretion verwandt sein könnten, wie den Synoviocyten auf der Innenfläche von Gelenkkapseln[40] und die Hyalocyten im Auge[41], die beide zu den Monozyten[42]/Makrophagen[43] gehören. Myofibroblasten, histologisch eine Zwischenform zwischen einem Fibroblasten und glatten Muskelzellen, sind weitere der fibroblastenartigen Zellen, die Hyaluronsäure sowie andere Komponenten der extrazellulären Matrix[44] aktiv ausscheiden[45]. Myofibroblasten, die bei der Wundheilung aktiv sind, sind aber nicht monozytären/makrophagen Ursprungs, sondern modifizierte Fibroblasten. Bis zur Durchführung weiterer Studien kann deshalb nicht entschieden werden, ob es sich bei den „Fasciazyten“’ um Monozyten/Makrophagen oder Fibroblasten handelt, ob sie den Synoviozyten und Hyalozyten oder den Myofibroblasten ähnlicher sind.

Die physikalisch-chemischen Eigenschaften von Hyaluronsäure werden durch Temperatur, chemische Elemente und Druck verändert. Wenn die Hyaluronsäure eine stärker gepackte Form annimmt (allgemeiner ausgedrückt: wenn das lose Bindegewebe innerhalb der Faszie seine Dichte ändert), könnte das Verhalten der gesamten tiefen Faszie und des darunter liegenden Muskels beeinträchtigt werden.

Darüberhinaus gibt es klare Hinweise[46], dass die Aktivierung der Rezeptoren stark von der Viskoelastizität des umgebenden Gewebes beeinflusst wird. Da die Hyaluronsäure eines der wichtigsten Elemente ist, das die Viskoelastizität eines Gewebes bestimmt, könnte eine Veränderung in der Präsenz der Hyaluronsäure die Aktivierung der Rezeptoren in der Faszie verändern. Das könnte, so die AutorInnen, der Grund für das Phänomen myofaszialer Schmerzen sein.

 
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[1] Stecco C, Stern R, Porzionato A, Macchi V, Masiero S, Stecco A, and De Caro R.: Hyaluronan within fascia in the etiology of myofascial pain. Surgical and Radiologic Anatomy, December 2011, Volume 33, Issue 10, pp 891–896. Doi: 10.1007/s00276-011-0876-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21964857 bzw. https://www.researchgate.net/publication/51688372_Hyaluronan_within_fascia_in_the_etiology_of_myofascial_pain. Zugriff: 5.8.2019

[2] Hyaluronsäure: nach neuerer Nomenklatur Hyaluronan (HA).

[3] Myofaszial bedeutet „die Muskeln und Faszien betreffend“. Für das myofasziale Schmerzsyndrom sind lokale Schmerzen des Bewegungsapparats typisch, denen keine rheumatische, entzündliche oder neurologische Ursache zugrunde liegt.

[4] Younger JW, Shen YF, Goddard G, and Mackey SC (2010); Chronic myofascial temporomandibular pain is associated with neural abnormalities in the trigeminal and limbic systems. Pain 149:222–228. doi:10.1016/j.pain.2010.01.006.

[5] Als Innervation bezeichnet man die funktionelle Versorgung eines Organs, eines Körperteils oder eines Gewebes mit Nervengewebe (Nervenzellen und Nervenfasern). Die Innervation dient der Steuerung von Körpervorgängen durch Reizausübung (Erregung) und Reizwahrnehmung.

[6] Proprozeptiv: Wahrnehmungen aus dem eigenen Körper vermittelnd, z. B. aus Muskeln, Sehnen, Gelenken.

[7] Graven-Nielsen T, Mense S, and Arendt-Nielsen L (2004): Painful and non-painful pressure sensations from human skeletal muscle. Exp Brain Res 159:273–283. doi:10.1007/s00221-004-1937-7.

Stecco C, Gagey O, Belloni A, Pozzuoli A, Porzionato A, Macchi V, Aldegheri R, De Caro R, and Delmas V (2007): Anatomy of the deep fascia of the upper limb. Second part: study of innervation. Morphologie 91:38–43. doi:10.1016/j.morpho.2007.05.002.

Younger JW, Shen YF, Goddard G, and Mackey SC (2010): Chronic myofascial temporomandibular pain is associated with neural abnormalities in the trigeminal and limbic systems. Pain 149:222–228. doi:10.1016/j.pain.2010.01.006.

[8] Bhattacharya V, Barooah PS, Nag TC, Chaudhuri GR, and Bhattacharya S (2011): Detail microscopic analysis of deep fascia of lower limb and its surgical implication. Indian J Plast Surg 43:135–140.

Bhattacharya V, Chaudhuri GR, Mishra B, and Kumar U (2011): Demonstration of live lymphatic circulation in the deep fascia and its implication. Eur J Plast Surg 34:99–102. doi:10.1007/ s00238-010-0474-9.

[9] Benetazzo L, Bizzego A, De Caro R, Frigo G, Guidolin D, and Stecco C (2011): 3D reconstruction of the crural and thoracolumbar fasciae. Surg Radiol Anat. doi:10.1007/s00276-010-075-7.

Lancerotto L, Stecco C, Macchi V, Porzionato A, Stecco A, and De Caro R (2011): Layers of the abdominal wall: anatomical investigation of subcutaneous tissue and superficial fascia. Surg Radiol Anat. doi:10.1007/s00276-010-0772-8.

[10] Hyaluronsäure hat eine Vielzahl von physiologischen Funktionen im Körper von Säugetieren: als Stoßdämpfer (Synovialflüssigkeit, „Gelenkschmiere“); als Raumfüllungsmittel, das Gewebsturgor (Druck der in einem Gewebe enthaltenen Flüssigkeit) liefert; als Schutzmittel gegen Gefäßkompression (Wharton-Sulze der Nabelschnur: Interzellularsubstanz des gallertigen Bindegewebes der Nabelschnur); als Gleitmittel und als Schutzschild (der die Eizelle umgebende Cumulus oophorus, „Eihügel“).

Hyaluronsäure ist allgegenwärtig, aber besonders häufig zu finden in weichen Bindegeweben, in Geweben, die ein schnelles Wachstum und eine schnelle Entwicklung erfahren, in der Befruchtung, während der Embryogenese (biologischer Prozess, der zur Bildung des Embryos führt, etwa 8 Wochen dauert, mit der Befruchtung der Eizelle beginnt und mit dem Beginn der Fetogenese endet; diese endet mit der Geburt), wann immer Reparatur und Regeneration stattfinden, während der Zellmigration (aktive Bewegung von Körperzellen, z.B. Zellen des Immunsystems), bei der Krebsentstehung und beim bösartigen Fortschreiten.

[11] Laurent C, Johnson-Wells G, Helstrom S, Engstrom-Laurent A, and Wells AF (1991): Localization of hyaluronan in various muscular tissues. A morphologic study in the rat. Cell Tissue Res 263:201–205. doi:10.1007/BF00318761.

McCombe D, Brown T, Slavin J, and Morrison WA (2001): The histochemical structure of the deep fascia and its structural response to surgery. J Hand Surg Br 26:89–97. doi:10.1054/ jhsb.2000.0546.

Piehl-Aulin K, Laurent C, Engström-Laurent A, Hellström S, and Henriksson J (1991): Hyaluronan in human skeletal muscle of lower extremity: concentration, distribution, and effect of exercise. J Appl Physiol 71:2493–2498.

[12] Die Histochemie ist ein Spezialgebiet der Histologie, das sich mit der Identifikation und Lokalisation biochemischer Substanzen in Zellen und Geweben beschäftigt. Sie bedient sich dabei verschiedener Hilfsmittel, wie z.B. Färbemethoden.

[13] Drei Männer im Durchschnittsalter von 71 Jahren.

[14] Der M. sternocleidomastoideus ist zweiköpfig. Der mediale Kopf (Caput mediale) entspringt der Vorderfläche des Manubrium sterni, dem am weitesten kranial gelegenen und breitesten Teil des Brustbeins (Sternum). Der laterale Kopf (Caput laterale) entspringt der Vorderfläche des medialen Drittels des Schlüsselbeins (Clavicula). Der gemeinsame Ansatz liegt zum größten Teil an der Lateralseite des Warzenfortsatzes (Processus mastoideus) des Schläfenbeins (Os temporale).

[15] Die AutorInnen haben sich für diese drei Muskeln entschieden, weil sie in der Ultraschalluntersuchung eine optimale Datenqualität ermöglichen und weil es sich um spindelförmige (parallelfasrige) Muskeln handelt, die einfach zu lokalisieren und analysieren sind. Als anatomische Orientierungspunkte (übereinstimmend mit der klinischen Untersuchung) nahmen die AutorInnen Proben 2 cm seitlich vom Nabel für den M. rectus abdominis, vom proximalen Viertel des M. rectus femoris und vom distalen Viertel des M. sternocleidomastoideus.

[16] Die Proben wurden mit Hämatoxylin-Eosin (H&E), Azan-Mallory, Alcianblau und einem biotinylierten HA-bindenden Protein mit hoher Spezifität für Hyaluronsäure gefärbt.

[17] Ein Peptid bezeichnet ein Molekül, das aus Aminosäuren aufgebaut ist, die über Peptidbindungen miteinander verknüpft sind.

[18] Biotinylierung bezeichnet den Vorgang der kovalenten Bindung (eine Form der chemischen Bindung, die für den festen Zusammenhalt von Atomen in molekular aufgebauten chemischen Verbindungen verantwortlich ist) von Biotin (Vitamin B7 oder Vitamin H: wasserlösliches Vitamin aus dem B-Komplex) an ein Molekül. Dieser biochemische Vorgang wird im Labor gezielt eingesetzt, um ein Antigen (artfremder Eiweißstoff, der im Körper die Bildung von Antikörpern bewirkt) zu Zwecken der Detektion (Aufspürung) zu markieren. Anschließend macht man sich die starke spezifische Wechselwirkung zwischen Biotin und Avidin, bzw. in dieser Untersuchung Streptavidin, zunutze.

[19] DM4500-B Lichtmikroskop (Leica Microsystems, Wetzlar, Deutschland).

[20] Mit einer Digitalkamera (DFC 480, Leica Microsystems) in Vollfarbe (24 Bit).

[21] Das Perimysium ist eine Bindegewebshülle, die von parallel verlaufenden Kollagenfasern geprägt wird und Muskelfasern zu funktionellen Bündeln zusammenfasst.

[22] Das Endomysium besteht überwiegend aus retikulären (netzartigen) Fasern, umgibt Muskelfasern und trägt zusammen mit den anderen Muskelhäuten wesentlich zur Reißfestigkeit eines Muskels bei.

[23] Im Bereich des M. sternocleidomastoideus konnten die Teilschichten des dichten und des losen Bindegewebes nicht konsequent, nämlich nur  bei zwei der 22 StudienteilnehmerInnen, dargestellt werden. Im Ultraschall stellen sich die dichten Kollagenschichten weiß dar, die Schichten aus lockerem Bindegewebe hingegen schwarz.

[24] Echogenität bezeichnet die Reflexions- bzw. Streuungseigenschaften einer Struktur gegenüber Schallwellen.

[25] Dies steht im deutlichen Gegensatz zu den Hyaluronsäure-Schichten in der tiefen Faszien, die mit dem Ultraschall eher einfach zu analysieren sind, da es einen großen Unterschied in der Echogenität zwischen dem dichten und dem losen Bindegewebe gibt.

[26] Das unterstützt die Annahme, dass Ultraschall eine geeignete Methode sein könnte, um tiefe Faszien und ihre Ausformung zu untersuchen.

[27] Die tiefe Faszie über dem M. sternocleidomastoideus ist aus diesem Grund nur etwa halb so dick wie die bei den anderen Muskeln. Bei ihr fanden sich nämlich keine Unterschichten von lockerem und dichtem Bindegewebe (eine Ausnahme fand sich bei zwei der 22 StudienteilnehmerInnen).

[28] Die Rolle von Hyaluronsäure für das reibungslose Gleiten zwischen den Oberflächen der verschiedenen Bewegungseinheiten im Muskel wurde von McCombe et al. beschrieben: McCombe D, Brown T, Slavin J, and Morrison WA (2001): The histochemical structure of the deep fascia and its structural response to surgery. J Hand Surg Br 26:89–97. doi:10.1054/ jhsb.2000.0546.

[29] Die Studie von K. Piehl-Aulin et al., die auch die Auswirkung von Bewegung auf die Konzentration von Hyaluronsäure untersucht, unterstützt die Annahme, dass Hyaluronsäure nicht nur schmiert, sondern auch Bewegungen zwischen Muskelfasern erleichtert: Piehl-Aulin K, Laurent C, Engström-Laurent A, and Hellström S, Henriksson J (1991): Hyaluronan in human skeletal muscle of lower extremity: concentration, distribution, and effect of exercise. J Appl Physiol 71:2493–2498.

[30] Als Aggregatzustände werden die unterschiedlichen Zustände eines Stoffes bezeichnet, die sich durch bloße Änderungen von Temperatur oder Druck ineinander umwandeln können, wie z.B. fest, flüssig und gasförmig.

[31] Die Van-der-Waals-Kräfte (Van-der-Waals-Wechselwirkungen), benannt nach dem niederländischen Physiker Johannes Diderik van der Waals, sind relativ schwache nicht-kovalente Wechselwirkungen zwischen Atomen oder Molekülen (bei denen keine Elektronenpaare geteilt werden). Geckos beispielsweise nutzen neben hauptsächlich elektrostatischen Kräften auch die Van-der-Waals-Kräfte, um an Flächen zu haften.

[32] Als hydrophobe Wechselwirkung bezeichnet man die Zusammenlagerung von unpolaren Molekülen in einem polaren Medium (z.B. Wasser). Hydrophobe Wechselwirkungen spielen eine Rolle, wenn unpolare Moleküle oder Molekülgruppen in Wasser gelangen. Dabei wird die durch Wasserstoffbrückenbindungen gekennzeichnete Struktur des Wassers gestört und Wassermoleküle aus dem Bereich zwischen zwei lipophilen (fettlöslichen) Grenzflächen verdrängt. Die verdrängten Wassermoleküle orientieren sich neu, um die maximal mögliche Anzahl an Wasserstoffbrücken aufzubauen. Im Gegensatz zu Wasserstoff-Brücken sind hydrophobe Wechselwirkungen nicht gerichtet.

[33] Matteini P, Dei L, Carretti E, Volpi N, Goti A, and Pini R (2009): Structural behavior of highly concentrated hyaluronan. Biomacromolecules 10:1516–1522. doi:10.1021/bm900108z.

[34] Die Hydrodynamik beschreibt die Dynamik von Flüssigkeiten, wie z.B. die Umströmung von Körpern, Wellen und Wirbel.

[35] Viskosität bezeichnet die Zähflüssigkeit oder Zähigkeit von Flüssigkeiten (und Gasen). Je größer die Viskosität ist, desto dickflüssiger (weniger fließfähig) ist die Flüssigkeit; je niedriger die Viskosität, desto dünnflüssiger (fließfähiger) ist sie.

[36] Als Viskoelastizität bezeichnet man ein teilweise elastisches, teilweise viskoses Materialverhalten einer Substanz oder eines Materials.

[37] Disaggregation (Auflösung) ist die Zerlegung eines integrierten Ganzen in kleinere Einheiten, z.B. eines Zellverbands in Einzelzellen.

[38] Alkalisierung bezeichnet den Vorgang der Erhöhung des pH-Werts, so dass das Milieu alkalischer (basischer) wird.

[39] Die AutorInnen verweisen auf Matteini P, Dei L, Carretti E, Volpi N, Goti A, and Pini R (2009): Structural behavior of highly concentrated hyaluronan. Biomacromolecules 10:1516–1522. doi:10.1021/bm900108z sowie Scott JE, Heatley F (2002): Biological properties of hyaluronan in aqueous solution are controlled and sequestered by reversible tertiary structures, defined by NMR spectroscopy. Biomacromolecules 3:547–553. doi:10.1021/bm010170j.

[40] Chang SK, Gu Z, and Brenner MB (2010): Fibroblast-like synoviocytes in inflammatory arthritis pathology: the emerging role of cadherin-11. Immunol Rev 233:256–266 .

[41] Sakamoto T, and Ishibashi T (2011): Hyalocytes: essential cells of the vitreous cavity in vitreoretinal pathophysiology? Retina 31:222–228. doi:10.1097/IAE.0b013e3181facfa9.

[42] Monozyten, die zu den weißen Blutkörperchen zählen, sind im Blut zirkulierende Zellen des Immunsystems und die Vorläufer der u. a. in den Geweben lokalisierten Makrophagen.

[43] Makrophagen sind große, bewegliche, einkernige Zellen, die zum zellulären Immunsystem gehören (weiße Blutkörperchen, Leukozyen). Sie entwickeln sich aus den im Blut zirkulierenden peripheren Monozyten. Monozyten können in das Gewebe migrieren und verbleiben dort für mehrere Wochen bis Monate als Gewebsmakrophagen.

[44] Die extrazelluläre Matrix besteht aus der Gesamtheit aller Makromoleküle im Interzellularraum, ist also zusammengesetzt aus den Strukturbestandteilen eines Gewebes, die sich außerhalb der Zellen befinden. Sie ist essentiell für die Verankerung der Zellen und die Formkonsistenz der Gewebe. Elemente der extrazellulären Matrix sind Fasern (wie Kollagenfasern, retikuläre Fasern, elastische Fasern) und Grundsubstanzen (wie Glykosaminoglykane, Proteoglykane, Adhäsionsproteine, Wasser, Elektrolyte).

[45] Wight TN, and Potter-Perigo S (2011): The extracellular matrix: an active or passive player in fibrosis. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol.

[46] Swerup C, and Rydqvist B (1996): A mathematical model of the crustacean stretch receptor neuron. Biomechanics of the receptor muscle, mechanosensitive ion channels, and macrotransducer properties. J Neurophysiol 76:2211–2220.

Wilkinson RS, and Fukami Y (1983): Responses of isolated Golgi tendon organs of cat to sinusoidal stretch. J Neurophysiol 49:976–988.